La fecundidad es
inversamente proporcional a la edad en la mujer. La tendencia general
especialmente en los Estados Unidos de diferir y posponer el embarazo ha
facilitado el aumento en el número de pacientes infertiles. Un tercio de las
mujeres que posponen su embarazo para mediados o finales de los 30 tendrá un
problema de infertilidad y el 50% de los que los mayores de 40 años requerirán
ayuda medica para concebir (1).
En estrecha
relación con el avance de le edad femenina aparecen con mas frecuencia la
endometriosis, miomatosis, patología tubarica de origen infeccioso y una mayor
exposición a factores ambientales lesivos, que pueden afectar el potencial
reproductivo. A pesar de conocer de la disminución de la frecuencia de las
relaciones sexuales en parejas mayores,
muchos estudios han demostrado que la fecundidad de la mujer disminuye con la
edad aun teniendo en cuenta ese factor.
En 1979 Mayaux y
colaboradores realizan un estudio en Francia sobre pacientes que reciben inseminación
con semen de donante, encontrando que la tasa de embarazo en relacion con la
edad femenina fue del 74% para menores de 31 anos, 62% para las de 31 a 35 anos
y 54% en mayores de 35 en seis meses de tratamiento(2) y donde desde luego la
frecuencia de las relaciones sexuales no tiene influencia. En 1991 Maroulis publica sus investigaciones
donde encuentra una clara relacion entra la disminución de la fertilidad
femenina con el paso de la edad y un aumento en las tasas de aborto,
especialmente despues de los 35 y dramáticamente despues de los 40 anos(3).
Es muy frecuente
en nuestro país tener pacientes que acuden a la consulta de infertilidad cerca
de los 40 anos y es por eso que debemos considerar la evidencia señalada. Los
dos factores definitivos para determinar la fertilidad femenina son la
vitalidad y normalidad ovárica y uterina. La calidad de los oocitos y la función
ovárica declinan con la edad y en
estudios de Nelson y colaboradores se ha demostrado la relación entre el patrón
menstrual y la reserva ovárica(4) hasta el punto que analizando especimenes de
ooforectomia las mujeres de patrón menstrual regular tuvieron diez veces mas folículos
que las de irregularidad menstrual.
El impacto de la
edad sobre el útero es todavía motivo de controversia de los investigadores,
sin embargo es evidente la relación entre la normalidad endocrina necesaria
para mantener un embarazo y su compromiso con la edad avanzada: hecho que ha
motivado el implemento de la suplencia fisiológica de estradiol y progesterona
en pacientes mayores en cuyo tratamiento se incluye el uso de ovulo donante. En
USA, en la actualidad una de cada cinco mujeres ha tenido su primer hijo
despues de los 35 anos. En la mayoría de las mujeres la fertilidad empieza a
declinar a los 30 anos y se reduce dramáticamente a los 40.
Los diez anos que preceden la menopausia, se asocian con
una reducción marcada de la reserva ovárica y de la fertilidad. Una mujer de 40
anos puede continuar con regularidad menstrual y ciclos bifásicos que reflejen
actividad lútea pero la posibilidad de embarazo esta severamente afectada(5) en
directa relación con un incremento marcado de atresia folicular(6). A los 37
anos la tasa de atresia folicular se duplica y aun con fertilización in vitro
la tasa de implantación y de embarazo disminuyen radicalmente(7,8) La edad
oocitaria parece afectar importantemente la implantación embrionaria de forma
que los 40 anos se reduce a la mitad aunque la capacidad de ser fertilizados se
encuentre aparentemente conservada(9.10, 34).
Aun cuando la
mujer de edad avanzada pueda concebir, el proceso de envejecimiento afecta la
viabilidad de su embrión. El incremento de la edad materna cursa con un
aumento del riesgo para aborto
espontaneo, falla implantatoria y clivaje deficiente. La tasa de aborto que es
del 10% para las menores de 30 anos sube al 34% en las cercanas a 40.
Varios mecanismos
se han sugerido para dichos efectos del envejecimiento: Componentes del ooplasma que llevan al
desarrollo del estadio de cuatro células y el huso meiotico son frecuentemente
alterados con la vejez ovular(11). Se conoce de la importancia de una adecuada
separación del huso meiotico durante la ovulación para la generación de un
ovulo con la ploidia normal. Luego de los 30 anos en comparación a los 24 a 29
anos la probabilidad de surgir un feto aneuploide es 5% mayor y de 36 a 39 anos
10% mas (12).
Estudios
adicionales en reproducción asistida han demostrado que en las mujeres mayores
se obtienen embriones con cinco veces presencia de aneuploidias(13). La mas común
de ellas es la trisomia 21, que se presenta en uno de cada 800 nacidos vivos y
que Antonarakis atribuye en un 91% a error de origen meiotico materno, 5%
meiotico paterno y 4% de origen mitotico(14).
Las mujeres
mayores tienen mayor tendencia a tener gemelos dicigòticos, debido a que mas folículos
entran a fase de crecimiento y sobreviven con una depleción de los folículos
residuales(5) Los altos niveles de FSH encontrados en ellas, sirven para
reclutar mas folículos primordiales a expensas de agotar el pool folicular y
acercar la mujer mas rápido a la menopausia(4).
Una publicación
reciente del grupo de Control y Prevención de Enfermedades(CDC) de los Estados
Unidos, se analiza el registro de tratamientos para Infertilidad durante el
2002 de 391 de las 428 clínicas de fertilidad en las que se obtuvo 45.751
nacimientos en 115.392 procedimientos de Reproducción Asistida, mostrando un
incremento sobre las cifras del 2201 en que se realizaron 107.758. La tasa de
éxito por ciclo de Reproducción Asistida entendida como un procedimiento en que
óvulos y espermatozoides son manejados en el laboratorio, fue del 35%,
comparada con la obtenida en 1996 que fue del 28%.
Lo interesante del
análisis radica en que el 37% de las pacientes tratadas con Reproducción
Asistida tenían menos de 35 anos lograron un nacido vivo, la cifra para el
rango de 35 a 37 años descendió al 31%, 21% para las de entre 38 y 40 años, 11%
las de entre 41 y 42 y solo 4% para las mayores de 42. No obstante cuando se
usaron óvulos de donante, la edad tuvo muy poca significancia y las tasas de
éxito promediaron el 50%. Los autores resaltaron los mejores resultados en
palos mejores resultados entre los 20 y 30 anos y una marcada disminución a
partir de mediados de los 30 señalando una definitiva relación entre los
resultados exitosos de la Reproducción Asistida y la edad(1).
Reserva
Ovárica: Varias pruebas se
han sugerido para evaluar la reserva ovárica. Un resultado anormal sugiere un
detrimento del perfil reproductivo, mientras que el normal no es concluyente.
La medición de FSH y Estradiol en el día 3, cuando el pool folicular esta
depletado los foliculos residuales son incapaces de producir suficiente
Inhibina para frenar la FSH por lo que un valor en la FSH mayor de 10 mIU/ml se
interpreta como anormal y respecto al
Estradiol si es mayor de 80pg/ml refleja una foliculogenesis rápida y
anticipada propia de la mujer en fase de envejecimiento ovárico.
En cuanto al la
prueba de clomifeno se administran 100mg diarios desde el día 5 al 9 del ciclo
y se comparan los niveles de FSH obtenidos en el día 3 con los del día 10 y la
elevación en sus valores se considera positivo y resultado de una reserva
disminuida con mal pronostico para la estimulación ovárica con un 85% de no
respuesta. De 100 pacientes con FSH anormal en el día 10 en un test de clomifeno
solo 40 tienen un valor anormal de FSH en el día 3. Aunque mujeres de 40 años o
mas presenten una respuesta normal en el test de clomifeno, su capacidad de
concebir esta seriamente afectada por la reducción en calidad de su óvulos.
Recientemente se
ha postulado determinar la reserva ovárica realizando una evaluación ecográfica
al inicio del ciclo de la cantidad de folículos antrales menores de 10 mm en
ambos ovarios y del volumen ovárico dado de medir en tres dimensiones le ovario
y multiplicarlo por 0.52. El resultado combinado de estas determinaciones da un
rango entre 4 y 10 para predecir una buena respuesta a la hiperestimulación
ovárica(15,16)
Factores
adicionales: Ya habíamos
anotado la mayor frecuencia en la mujer mayor de miomatosis uterina, que
directamente puede afectar la implantación así como el endometrio se hace menos
menos receptivo a ella(17). De otra parte los cambios sobre los niveles de
estradiol y progesterona placentarios son importantes luego de los 40 anos(18),
por lo que utilizan con frecuencia suplencia fisiológica de los mismos
especialmente en casos de donación de óvulos.
Es bien conocido
el aumento en la morbilidad y mortalidad materna con la edad, mayor frecuencia
de diabetes, preeclampsia y tromboflebitis se presenta luego de los 40 años,
edad en que se aplica predominantemente la donación de óvulos, allí no se puede
inferir envejecimiento ovular aun mas se debe valorar la consecuencia de un
embarazo múltiple por estos procedimientos sobre la posibilidad de la aparición de diabetes
gestacional e hipertensión(19) así como la mayor probabilidad de muerte fetal
en pacientes de edad avanzada como resultado de complicaciones maternas.
Con el mayor uso
del diagnostico genético preimplantaciòn en donde una blastómera del embrión
temprano es removida mediante micromanipulación y su contenido de DNA es
estudiado mediante lisis celular, aislamento y fijación: se estudian
frecuentemente mediante hibridizaciòn in situ fluorescente(FISH) los embriones
obtenidos en pacientes mayores de 35 anos que presentan con mas frecuencia las
aneuploidias y asi transferir aquelos que no las posean mejorando el pronostico
gestacional, con menores tasas de aborto de origen genético y mayor numero de
nacidos vivos(17).
Donación de
óvulos: Definitivamente la
donación de óvulos se recomienda en pacientes de pobre reserva ovárica y buena
salud general, de donantes jóvenes cerca de los 25 años en donde no se esperan
mayores tasas de aborto o anomalias cromosomicas de origen ovular, teniendo en
consideración que cuando las receptoras estan por encima de los 50 anos, si
ocurre una reducción en la implantacion, embarazo y parto a termino. Siempre
debe tambien considerarse la opcion de la adopción, luego de un análisis
psicológico, social y legal.
Fertilidad
Masculina y Edad: La
evidencia que sugiere una disminución de la fertilidad en el hombre con la edad
es mas limitada. En 1998, la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva bajo
la edad para donantes a los 40 anos, sin una razon científica de peso, solo
consenso de la Sociedad.
De la dinamica
testicular se conoce que en la pubertad, 30 divisiones celulares conducen a la
presencia de un gran pool de espermatogonias indifrenciadas, que continuan
dividiéndose a ritmo de 23 divisiones por ano. Un hombre de 20 anos tiene 200
divisones y uno de 45, 770 divisiones con la consecuente mayor frecuencia de
oportunidades de errores de replicación con la edad(20, 35).
Transtornos
Bipolares se vieron en fuerte asociación con edad paterna avanzada , seguida de
hiperactividad, autismo and desórdenes psicóticos(36).
Edad paterna
avanzada considerada como la mayor de 45 anos, esta asociada con nuevos
desordenes autosomicos-dominantes como la acondroplasia, poliposis del colon,
Síndrome de Marfan, Retinitis pigmentaria, Síndrome de Alpert, osteogenesis
imperfecta y nevus basal.
Defectos
geneticos: Un grupo de
investigadores encontro un 13.6% de dano cromosomico en espermatozoides de
hombres mayores de 44 anos comparados con solo 2.8% de hombres entre 20 y
24(21). En contraste otros estudios encontraron baja edad paterna asociada con Síndrome de Down, trisomia 22, defectos
cardiacos congenitos, hipospadias, defectos de tubo neural, paladar hendido,
agenesia renal y varias clases de cancer(27,29) sin embargo son hallazgos sin
mecanismos conocidos ni asociación especifica.
Varios grupos han
encontrado un leve incremento en disomias de los cromosomas 1, 14, 21 y 22
relacionados con edad avanzada(25), tambien disomias de los cromosomas sexuales
principalmente YY(22,24). Sartorelli y colegas han encontrado disomia del
cromosoma 3 en siete casos entre 59 y 74 anos comparado con cinco contorles
entre 23 y 39(26). Aunque bajo el rigor estadístico son numeros pequenos y
pocas conclusiones clinicas, los datos son interesantes pues tambien se ha
señalado una relacion entre edad paterna avanzada y aumento en el riesgo de
esquizofrenia en la descendencia de 1,4 por cada decada del padre(30).
Haidl y colegas
encontraron una disminucion en la motilidad espermatica en hombres de 45 a 69
anos, comparada con menores de 35(31), aunque pueda todavía mantenerse
parámetros dentro de limites normales y ninguna diferencia en la morfología.
Respecto a los
niveles hormonales, la FSH y LH basales se incrementar un poco entre los 40 y
70 anos, con una gran variación luego de esta edad. En el envejecimiento masculino si parece
presentarse una disminución en la capacidad de resrva endocrina de las Celulas
de Leydig. Entre los 45 y 69 anos se puede ver elevación en los niveles de FSH
en comparación con los menores de 35 sin salirse de los rangos normales(31). En
general se observa una disminución en los niveles sericos de testosterona en
los hombres mayores con un incremento en la proteina transportadora(SEP), sin
conocerse una relacion directa entre esta disminución y una reducción en la
espermatogenesis(33)
Jorge A. Ramírez G.
M.D.
Medico U. Nacional. Ginecología-Obstetricia e
Infertilidad U. Texas , Houston. Miembro de la Texas Association of
Obstetricians and Gynecologist
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Educational Trust - 06 September 2012.
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36.- Children of older men have
greater risk of mental illness, Barbara Czub, 07 March 2014
–IVF News.
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Con la ayuda de un hombre llamado Dr. Ogbes, pude quedar embarazada. Tengo 56 años, fue muy difícil para mí quedar embarazada, aunque mi esposo me ama, pero realmente me dolió no tener mi propio hijo, pero después de muchos años conocí al Dr. Ogbes, cuya dirección de correo electrónico es Landofanswer@hotmail.com o si lo contactas directamente a su número de teléfono celular +2347050270227, él me dijo que me enviaría a tomar hierbas y que se quedaría embarazada una semana después de haber tomado las hierbas. Ahora estoy embarazada de 7 meses y también me gustaría aconsejar a todas las personas que buscan ayuda para quedar embarazadas que se comuniquen con este mismo hombre a través de su dirección de correo electrónico en Landofanswer@hotmail.com o que lo llamen con su número de celular +2347050270227.
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