Introducción
La estimulación ovárica
(EO) controlada ha sido por mucho tiempo un
componente clave de las técnicas de
reproducción asistida
(RA). Durante más de
25 años, los protocolos de EO
convencionales (EOC), o clásicos o estándares, han sido diseñados
con objetivos precisos que incluyen el intento de
incrementar
el número de ovocitos recuperados
tanto en pacientes bajas respondedoras, como en aquellas normorrespondedoras. El advenimiento y el uso
de las técnicas de criopreservación de ovocitos y la introducción de protocolos
de supresión con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas
(GnRH) que eliminan el
pico prematuro de la hormona
luteinizante (LH) pero que secundariamente incrementa las dosis y
la duración en el uso de
gonadotropinas. Es
cierto que el recuperar un
gran número de ovocitos fertilizables podría contribuir a una mejor tasa de éxito
en técnicas de RA, pero de igual forma incrementa el riesgo de complicaciones como la
hiperestimulación ovárica (HEO), los embarazos múltiples
o los efectos negativos asociados con la alta carga emocional,
dolor abdominal y una alta tasa de
abandono de los esquemas de
estimulación
debido a su alto costo y
a su complejidad en el
manejo.
La estimulacion hormonal ovárica controlada
ha sido ampliamente evaluada y estandarizada
en modelo
animal. Diferentes estudios
en mamíferos han aportado recientemente
información valiosa para las técnicas de RA. Recientes
investigaciones han
reportado que el uso de hormonas exógenas a dosis altas
logran tener un impacto
potencial en la calidad
del ovocito reflejado en cambiosmorfológicos, capacidad fecundante y desarrollo embrionario,
expresión
de genes y modificaciones
epigenéticas en ovocitos bovinos.1 Específicamente en un modelo
murino, recientemente, se ha establecido que
la inducción
ovárica con gonadotropinas
exógenas favorecen cambios ultraestructurales en el cuerpo lúteo durante el período de implantación, como el aumento del índice apoptótico
y del espacio intercelular folicular, mientras que ocurre una disminución del proceso angiogénico local. Esto se traduce en disminución de
la densidad de organelos del citoplasma ovular, tales como mitocondrias, retículo endoplásmico y polirribosomas.2
El conocimiento,
desde la ciencia básica,
ha permitido
establecer parámetros homologables al
ser humano que orientan a revaluar los protocolos
de EO usados
actualmente,
que
conlleva en ciencia clínica
aplicada a mejores
resultados en técnicas de RA.
El desarrollo de protocolos de EO con dosis bajas
de
medicamentos ha traído como ventajas la minimización de
los efectos y los riesgos negativos, previamente
mencionados,
para las pacientes sometidas a
técnicas de RA. Una probable preocupación derivada de los esquemas de
EO suave (EOS) o
‘mínima’ es que el bajo número de ovocitos recuperados reduciría las tasas de embarazo en los programas de fertilización in vitro (FIV). Sin embargo, la eficacia actual de los procedimientos
en los laboratorios de FIV y la tendencia actual de limitar el número de embriones transferidos
ha reducido sustancialmente la necesidad de un alto número de ovocitos.3 Adicionalmente,
en humanos, los niveles suprafisiológicos de esteroides derivados de
los
protocolosclásicos de EO han reportado otros efectos potencialmente
negativos que afectan
la
receptividad endometrial, la función del cuerpo lúteo, la calidad del ovocito y
del embrión, lo que indica que una EO limitada puede
tener un efecto benéfico.
Antecedentes
En 1978, Steptoe y Edwards logran el nacimiento
del primer bebé concebido por técnicas de RA fertilización
in vitro (FIV), como resultado
de la fertilización de un ovocito obtenido en el
curso de un ciclo natural espontáneo.5 Hoy en día, un gran porcentaje de estos ciclos de
FIV alrededor
del mundo son acompañados
de diferentes protocolos de
EO controlada quea un aumento de las
dosis de gonadotropinas y
a una duración más larga del tratamiento.
Entre los
medicamentos
frecuentementeutilizados en estos protocolos convencionales y complejos, se encuentran: los anticonceptivos orales, como métodos
de preparación previa al ciclo de EO; el uso de agonistas de la GnRH, iniciados también en el ciclo de preparación previa con el objetivo de inducir una quiescencia hormonal de la hipófisis hacia las dos o tres semanas posteriores
a su uso (eliminando el pico prematuro
de la LH); el uso de inyecciones diarias de gonadotropinas a dosis altas durante dos semanas continuas; por último, una dosis
única de hormona gonadotropina coriónica humana (hCG), para inducir la maduración del incrementan el desarrollo folicular
ovárico, con ovocito al final del ciclo estimulatorio.
El objetivo primordial de obtener un
número significativo de ovocitos
disponibles para la fertilización. Durante muchos años, la EO
controlada con el uso de hormonas exógenas
ha sido ampliamente utilizada, y lleva consigo
el principio de:
más ovocitos ° más embriones ° más embarazos ° mejor programa de FIV.
Esta idea de recuperar un número excesivo de
ovocitos, que
permite el desarrollo
de suficientes embriones
para ser transferidos y/o
criopreservados, continúa siendo el baluarte de
muchas clínicas
de FIV alrededor del mundo. Sin
embargo, aunque estos tratamientos han
traído un incremento en el reclutamiento de ovocitos potencialmente fertilizables, que contribuyen de esta forma a unas tasas de éxito mayores, también
han
traído como consecuencia un sinnúmero de efectos adversos considerables en
muchos pacientes
tanto a nivel físiológico como
psicológico, un alto número de casos de HEO, una marcada
incidencia de embarazos múltiples y, por ende, un alto costo económico.
Hacia finales de la década de 1980 y principios de la de 1990, el
aumento generalizado en las dosis diarias de gonadotropinas fueron introducidas en la mayoría de centros de fertilidad
por múltiples razones
que incluyeron: la obtención de un número de ovocitos en pacientes bajas respondedoras; el advenimiento de la técnica de
criopreservación de ovocitos y la introducción de
protocolos de supresión
con hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) que conllevaron regímenes podrían tardar al menos dos meses requiriendo en forma exhaustiva un seguimiento médico
estricto, por el riesgo de una excesiva respuesta ovárica,
y necesitando frecuentes visitas a
la clínica, para diagnosticar y tratar en forma oportuna los casos de HEO.
Actualmente,
con el mejoramiento de las técnicas y
protocolos en FIV y el concepto de transferir uno o dos embriones
para la mayoría
de los pacientes ha orientado
a retomar
la estrategia de EOS, que en los inicios de la era
in vitro fueron ampliamente
utilizados. La tendencia actual de
volver a
lo natural provee a los pacientes un método simple, amigable, de mejor tolerabilidad, con un riesgo muy bajo
de complicaciones mórbidas y con un efecto positivo tanto sobre la calidad
ovocitaria y
embrionaria, como sobre la receptividad
endometrial.
Autores: Elkin Lucena Quevedo, Abby Morán,
Harold H. Moreno Ortiz
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