¿PORQUÉ LA ENDOMETRIOSIS CAUSA INFERTILIDAD?
En las
endometriosis graves es claro que los daños causados producen alteraciones
mecánicas como obstrucción de las trompas, adherencias (“pegados” internos
entre los diferentes órganos y el tejido graso dentro de la pelvis) en los
ovarios, trompas, matriz e intestino.
Sin embargo se ha
encontrado que la endometriosis moderada
(Estados I y II), que no tiene estas alteraciones sino únicamente focos
endometriosicos discretos, también altera la fertilidad. Las razones son varias. Por un lado se ha
visto que los implantes de endometriosis causan una reacción inflamatoria
interna, localizada, que afecta el transporte de espermatozoides, la movilidad
de las trompas (dificultando que tomen el óvulo en la ovulación) y el
desarrollo del óvulo mismo. También se ha visto que el líquido interno en la
pelvis, cuando hay endometriosis, tiene una alta concentración de prostaglandinas
que también afecta la movilidad de las trompas y la recogida del óvulo
liberado. Es importante señalar que las prostaglandinas pueden causar dolor
intenso cuando son liberadas.
ENDOMETRIOSIS Y CANCER
El diagnóstico de
endometriosis se asocia con un riesgo incrementado de cáncer de ovario de unas
7 veces sobre la población general (un estudio reciente dice que el riesgo es
de solo es de 1.5 mayor que la población general, en la cual es riesgo es de 1;
se trata pues de un incremento leve). Sin embargo, la mayoría de los casos se
presentaron en mujeres menopáusicas que recibían estrógenos continuamente,
práctica que ya no se utiliza ahora.
TRATAMIENTOS
Hay que diferenciar el tratamiento de acuerdo a dos
objetivos inmediatos:
Tratamiento para el manejo del dolor
Tratamiento para el manejo de la infertilidad
TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL DOLOR EN LA ENDOMETRIOSIS
Por su localización
la mayoría de las lesiones endometriósicas son accesibles en la pelvis a través
de la laparoscopia. Las lesiones se pueden resecar quirúrgicamente, fulgurar
con corriente eléctrica o vaporizar con rayos láser. Hoy en día es poco frecuente que se requiera
abrir a la paciente (laparotomía) para la cirugía, o tener que recurrir a
quitar la matriz por este motivo (histerectomía).
Desde los años 90
se sabe que el tratamiento laparoscópico de las lesiones de endometriosis,
entre leves y moderadas, mejora en más del 62% de las pacientes, en comparación
de solo un 22% cuando se dejan en observación durante seis meses. Actualmente el control del dolor con la
cirugía laparoscópica puede alcanzar el 80% de las pacientes y persistencia en
el alivio del dolor por más de un año en el 90% de las mujeres.
En las pacientes en
las que vuelve el dolor el tiempo promedio en el que esto ocurre es de 20
meses.
Los endometriomas
(quistes de “choclolate”) responden muy poco a los medicamentos y entonces el
tratamiento más utilizado es la cirugía. Se recomienda extirpar los quistes y
no solo drenarlos, porque así la probabilidad de que reaparezcan es menor, al
igual que la reaparición de los síntomas es menos probable y son mejores las
probabilidades de embarazo.
El tratamiento
definitivo para la endometriosis es la resección de la matriz y los ovarios
(histerectomía con ooforectomía bilateral).
Esto lleva a una menopausia inmediata que requiere dar estrógenos para
tratarla, y que puede hacer reaparecer la endometriosis en el 3.5% de las pacientes.
MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR EN LA
ENDOMETRIOSIS
Se pueden utilizar
muchos medicamentos. La selección de cuál es el que le sirve más a una paciente
que a otra es una elección del médico tratante. Entre los que tienen mayores
estudios de efectividad están los siguientes:
Antiinflamatorios no esteroideos
(como el naproxeno): se usan ampliamente, principalmente en el dolor con las
menstruaciones, pero hay estudios en los cuales se ha puesto en duda su
utilidad en el control del dolor causado por la endometriosis.
Anticonceptivos orales: en
estudios se mostraron un poco menos eficaces que los análogos de la GnGH (GnRHa
como el lupron®) en el control del dolor durante la menstruación y tan eficaces
como este medicamento (que es bastante costoso) en el control del dolor durante
las relaciones sexuales y el dolor en la pelvis. No se han encontrado efectivos
en el control del dolor después del tratamiento quirúrgico.
Danazol: produce atrofia de los
implantes de endometriosis. Mejora el dolor incluso cuando no se ha practicado
cirugía. Tienen el problema de los efectos secundarios en los que las mujeres
pueden presentar efectos androgenizantes (acné, pelo en la cara, engrosamiento
de la voz, agrandamiento del clítoris).
Acetato de medroxiprogesterona:
es muy utilizada y se ha mostrado efectiva en el control del dolor al utilizarla
hasta por seis meses. Efectos secundarios son manchados y retención de
líquidos. Es bastante económica.
Gestrinona: es tan efectivo como
los agonistas de la GnRH (GnRHa como el Lupron®). Tiene problemas similares al
danazol en cuanto a efectos secundarios.
Análogos de la GnRH: Es efectivo
en el manejo del dolor en la endometriosis. Aunque la GnRHa (como el Lupron®)
se recomienda solo por seis meses porque un mayor tiempo puede llevar a una
pérdida del calcio en los huesos como en las pacientes menopáusicas. En casos
necesarios se puede llevar este tiempo hasta un año, añadiendo pastillas
anticonceptivas con dosis bajas de estrógenos que no alcancen a estimular la
endometriosis (también se puede usar este tratamiento combinado desde el primer
mes).
Hay estudios serios que muestran que medicamentos como el
acetato de medroxiprogesterona, el danazol y la GnRHa alivian el dolor por más
de seis meses en el 40% a el 70% de las pacientes.
En el control del
dolor causado por la endometriosis profunda localizada entre la vagina y el
recto, el dispositivo intrauterino que
libera levonorgestrel (mirena®) utilizado por 12 meses se ha visto que
mejora el dolor con la menstruación, el dolor en la pelvis y disminuye el
tamaño de los implantes endometriósicos. El control del dolor se puede alcanzar
en 6 meses asociando GnRHa.
Hay muchos otros
medicamentos en investigación pero se carece de estudios que garanticen su
efectividad en la endometriosis. Tampoco hay estudios adecuados para evaluar
los resultados con medicina tradicional.
Sin embargo, muchas
mujeres con endometriosis aseguran que terapias nutricionales y complementarias
como reflexología, medicina tradicional china, tratamientos homeopáticos y con
diferentes substancias de origen vegetal sí mejoran sus síntomas. En estos casos la recomendación es no
desalentarlas en su uso si la paciente cree que es útil en el manejo de su
dolor o incrementa su calidad de vida.
También se
recomiendan los grupos de apoyo ya que pueden proveer consejo, soporte y ayuda.
CIRUGIA, INFERTILIDAD Y ENDOMETRIOSIS
Aunque hay controversia, la tendencia actual
es hacer el tratamiento quirúrgico durante la laparoscopia en pacientes con
endometriosis leves ya que se ha demostrado una mejor respuesta en la
fertilidad en estas pacientes.
Cuando se trata de
endometriosis severa las estadísticas muestran que a pesar del tratamiento
laparoscópico las posibilidades de embarazo son pobres, excepto si se logra
restablecer la anatomía normal en la pelvis, objetivo que no siempre es
posible.
Con relación a los
quistes de endometriosis (endometriomas o quistes de “chocolate”) la tendencia
es resecarlos y no solo drenarlos. Sin embargo hay quienes se oponen diciendo
que su resección también quita un número importante de óvulos (en realidad
folículos que son como las cápsulas que en los ovarios conservan los óvulos
hasta su ovulación) y que esto puede afectar la fertilidad negativamente.
Para la
endometriosis moderada se acostumbra hacer un tratamiento conjunto quirúrgico y
con medicamentos.
MEDICAMENTOS PARA INFERTILIDAD ASOCIADA A LA
ENDOMETRIOSIS
Una revisión actualizada
en el 2010 de 25 estudios comparando los resultados obtenidos en pacientes con
endometriosis que no habían logrado el embarazo 12 meses después de la cirugía
(y por lo tanto se catalogaron como infértiles) y que no recibieron tratamiento
medicamentoso para suprimir la ovulación o lo recibieron (danazol, acetato de
medroxiprogesterona, gestrinona, anticonceptivos orales dados en forma contínua
y GnRHa) no mostró diferencias en resultados de embarazos exitosos entre los
dos grupos. Por eso, en la paciente con infertilidad, con endometriosis y con
deseos inmediatos de embarazo, no se logran mejores resultados dando tratamiento
médico después de la cirugía y se recomienda ahora pasar directamente al manejo
de la infertilidad (Hughes
E, Brown J, Collins JJ, Farquhar C, Fedorkow DM, Vanderkerchove P. Ovulation
suppression for endometriosis for women with subfertility. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD000155.
DOI:10.1002/14651858.CD000155.pub2.).
Para una revisión sobre el manejo de la endometriosis Estado
I y II les recomiendo el excelente artículo de la Dra Ivonne Díaz y el Dr.
Sanabria que pueden encontrar en el siguiente enlace: http://www.scielo.unal.edu.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74342008000300007&lng=pt&nrm=
Con esto terminamos las generalidades sobre lo que es la
endometriosis. Para la siguiente entrega les voy a contar sobre cómo se calcula
la probabilidad de embarazo espontáneo (sin tratamientos de infertilidad) en
una paciente operada por endometriosis.
Cordialmente, Dr.
Ramiro Arguello A. http://www.ramiroarguellomd.com/principal.htm
Muchas gracias por el artículo.
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