jueves, 16 de abril de 2015

Estimulación ovárica suave en la nueva era de técnicas de reproducción asistida

Introducción

La estimulación  ovárica  (EO) controlada ha sido por mucho tiempo un componente clave de las técnicas de reproducción asistida (RA). Durante más de 25 años, los protocolos de EO convencionales (EOC), o clásicos o estándares, han sido diseñados con objetivos precisos que incluyen el intento de incrementar el número de ovocitos recuperados  tanto en pacientes bajas   respondedoras, como   en   aquellas normorrespondedoras El   advenimiento y el  uso de  las técnicas de  criopreservación de ovocitos  y la introducción  de protocolos de supresión  con agonistas de la hormona liberadora de  gonadotropinas  (GnRH) que eliminan  el pico prematuro  de la hormona luteinizante  (LH) pero que secundariamente incrementa las dosis y la duración en el uso de gonadotropinas. Es cierto que el recuperar un gran número de ovocitos fertilizables podría contribuir a una mejor tasa de éxito en técnicas de RA, pero de igual forma incrementa el riesgo de complicaciones como la hiperestimulación ovárica (HEO), los embarazos múltiples o los efectos negativos asociados con la alta carga emocional, dolor abdominal y una alta tasa de abandono de los esquemas de estimulación debido a su alto costo y a su complejidad en el manejo.

La estimulacion hormonal ovárica controlada ha sido ampliamente evaluada y estandarizada en  modelo animal. Diferentes estudios en mamíferos han  aportado recientemente información valiosa para las técnicas de RA. Recientes  investigaciones han   reportado que el uso de hormonas  egenas a dosis altas logran tener un impacto potencial en la calidad del ovocito reflejado  en cambiosmorfológicos, capacidad fecundante y desarrollo embrionario,  expresión de  genes y  modificaciones   epigenéticas en  ovocitos bovinos. Específicamente en  un  modelo murino, recientemente,  se ha establecido que la  inducción ovárica con  gonadotropinas egenas favorecen cambios ultraestructurales en  el  cuerpo lúteo durante el  período de implantación,  como el  aumento del índice apoptótico y del espacio intercelular folicular, mientras que  ocurre una  disminución del proceso angiogénico local. Esto se traduce en disminución de la densidad de organelos del citoplasma  ovular, tales como mitocondrias, retículo endoplásmico  y polirribosomas.2    El conocimiento,   desde la  ciencia básica, ha permitido establecer parámetros homologables al ser humano que orientan a revaluar los protocolos  de EO usados actualmente,  que conlleva en ciencia clínica aplicada a mejores resultados en técnicas de RA.

El desarrollo de protocolos de EO con dosis bajas  de  medicamentos ha  traído  como ventajas la minimización de los efectos y los riesgos negativos,  previamente  mencionados, para las pacientes sometidas a técnicas de RA. Una probable  preocupación  derivada  de los esquemas de EO suave (EOS) o ‘mínima’ es que el bajo número de ovocitos recuperados reduciría las tasas de embarazo en los programas de fertilización in vitro (FIV). Sin embargo, la eficacia  actual de los procedimientos  en los laboratorios de FIV y la tendencia actual de limitar el número  de embriones  transferidos ha reducido sustancialmente la necesidad de un alto número de ovocitos.3  Adicionalmente, en  humanos, los  niveles suprafisiológicos de  esteroides derivados de  los  protocolosclásicos de EO han reportado  otros efectos potencialmente negativos que  afectan  la receptividad endometrial, la función del cuerpo lúteo, la calidad del ovocito y del embrión, lo que indica que una EO limitada puede tener un efecto benéfico

Antecedentes

En 1978, Steptoe y Edwards logran el nacimiento del primer bebé concebido por técnicas de RA fertilización in vitro (FIV), como resultado de la fertilización de un ovocito obtenido  en el curso de un ciclo natural espontáneo.5    Hoy en día, un gran porcentaje de estos ciclos de FIV alrededor del mundo  son acompañados de diferentes protocolos de EO controlada quea un aumento de las dosis de gonadotropinas y a una duración s larga del tratamiento.

Entr los    medicamentos  frecuentementeutilizados  en estos protocolos  convencionales y complejos, se encuentran: los anticonceptivos orales, como métodos de preparación previa al ciclo de EO; el uso de agonistas de la GnRH, iniciados  también  en el ciclo de preparación previa con el objetivo de inducir una quiescencia hormonade la hipófisis hacia las dos o tres semanaposteriores  a su uso (eliminando  el pico prematuro de la LH); el uso de inyecciones diarias de gonadotropinas a dosis altas durante dos semanas continuas; por último, una dosis única de  hormona gonadotropina  coriónica humana (hCG), para inducir la maduración del incrementan el desarrollo folicular ovárico, con ovocito al final del ciclo estimulatorio.

El objetivo primordial de obtener un número significativo  de ovocitos disponibles  para la fertilización.  Durante muchos años, la EO controlada con el uso de hormonas egenas ha sido ampliamente utilizada, y lleva consigo el principio de: 
más  ovocitos ° más  embriones ° más embarazos ° mejor programa de FIV.

Esta idea de recuperar  un número excesivo de  ovocitos, que  permite el  desarrollo de suficientes embriones para ser transferidos y/o criopreservados, continúa siendo el baluarte de muchas clínicas de FIV alrededor del mundo. Sin embargo, aunque estos tratamientos han traído un incremento en el reclutamiento de ovocitos potencialmente  fertilizablesque contribuyen de esta forma a unas tasas de éxito mayores, también han traído como consecuencia  un sinnúmero de efectos adversos considerables en muchos pacientes tanto a nivel físiológico como psicológico, un alto número de casos de HEO, una marcada incidencia de embarazos múltiples y, por ende, un alto costo económico.

Hacia finales de la década de 1980 y principios de la de 1990, el aumento generalizado en las dosis diarias de gonadotropinas fueron introducidas en la mayoría de centros de fertilidad por múltiples razones que incluyeron: la obtención de un número de ovocitos en pacientes bajas respondedoras; el advenimiento de la técnica de criopreservación de ovocitos y la introducción de protocolos de supresión con hormona liberadora de gonadotropinas  (GnRH) que conllevaron regímenes podrían tardar al menos dos meses requiriendo en forma exhaustiva un seguimiento médico estricto, por el riesgo de una excesiva respuesta ovárica, y  necesitando frecuentes visitas a la clínica, para diagnosticar y tratar en forma oportuna los casos de HEO.

Actualmente,  con el mejoramiento de las técnicas y protocolos en FIV y el concepto de transferir uno o dos embriones para la mayoría de los pacientes  ha orientado  a retomar la estrategia de EOS, que en los inicios de la era in vitro fueron ampliamente  utilizados.  La tendencia actual de volver a lo natural provee a los pacientes un método  simple, amigable, de mejor tolerabilidad,  con un riesgo muy bajo de complicaciones  mórbidas  y con un efecto positivo tanto sobre la calidad ovocitaria y  embrionaria,  como sobre la  receptividad endometrial.

Autores: Elkin Lucena Quevedo, Abby Morán,

Harold H. Moreno Ortiz

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