lunes, 30 de marzo de 2015

Endometriosis: Tratamiento quirúrgico en las pacientes con esterilidad Parte 2

CIRUGÍA EN EL ENDOMETRIOMA OVÁRICO

Los mecanismos por los que el endometrioma interfiere en la esterilidad no están completamente clarificados. Se ha comprobado que el endometrioma tiene un efecto deletéreo sobre el número de ovocitos obtenidos en las pacientes tratadas mediante FIV, pero no en lo que respecta a la calidad embrionaria o a las tasas de embarazo (24). Existen multitud de estudios retrospectivos que incluyen amplias series de pacientes con endometriomas ováricos tratados por laparoscopia. Las tasas de embarazo tras quistectomía laparoscópica en endometriomas ováricos son muy dispares entre estudios y varían entre un 30% (25) y un 67% (26), con una media ponderada de aproximadamente 50%. Sin embargo, es muy difícil extrapolar estos datos a la práctica clínica, y existen numerosos factores de confusión que se deben tener en consideración. En primer lugar, muchos estudios no definen claramente los criterios de inclusión de las pacientes pudiendo incluir pacientes sin deseo de concepción en el momento de la cirugía o sin estudio completo de esterilidad que permita descartar otros factores asociados. Además, los autores con resultados óptimos y con casuística muy amplia tienden a publicar con mayor facilidad sus estudios, lo puede diferir mucho de los resultados obtenidos en grupos con menor experiencia o al principio de su curva de aprendizaje. Un reciente metanálisis que evaluaba el efecto de la extirpación quirúrgica del endometrioma ovárico en pacientes estériles no evidencia alteración en las tasas de embarazo tras FIV ni en la respuesta a estimulación ovárica en comparación con la abstención terapéutica (27).
Existe controversia sobre la mejor técnica para tratar los endometriomas en las pacientes con deseo reproductivo. Debido a la posibilidad de que se extirpe tejido ovárico sano junto a la cápsula endometriósica algunos autores sugirieron la posibilidad de drenar el quiste y destruir la cápsula con corriente eléctrica o láser (28,29). La mayoría de grupos optan por una excisión de la cápsula quística separándola del tejido ovárico mediante tracción realizando una hemostasia selectiva posterior del lecho sangrante. Dos estudios randomizados analizan estas dos opciones en el manejo de los endometriomas. Beretta y cols (26) realizaron un estudio randomizado con 64 pacientes con un seguimiento a dos años. La tasa de embarazo fue mayor en el grupo tratado mediante excisión del endometrioma (66.7% vs 23.7%), siendo en este grupo menor la recurrencia de dismenorrea (15.8% vs 52.9%), dispareunia profunda (20% vs 75%) y dolor pélvico no menstrual (10% vs 52.9%). Además el tiempo libre de enfermedad fue mayor en el grupo tratado mediante excisión del endometrioma (19 vs 9.5 meses). Aborzi y cols (30) realizaron otro estudio similar confirmando los resultados, con una tasa de reintervención mayor en el grupo tratado mediante drenaje (22.9%vs5.8%) y una tasa acumulada de embarazo menor en este mismo grupo (23.3% vs 59.4%) en un seguimiento a un año. La OR para embarazo en el grupo de quistectomía fue de 5.11 (95% CI 2.03-12.85) siendo necesario tratar a 2.7 pacientes mediante esta técnica para obtener una gestación adicional.

Vercellini y cols (31) realizaron también un metaánálisis de 4 estudios comparativos entre las dos técnicas con un total de 507 pacientes encontrando una tasa global de recidiva 3 veces mayor en el caso de drenaje con coagulación o láser (OR 3.09; 95% CI 1.78–5.36). Estos datos fueron de nuevo confirmados por una revisión sistemática de la Cochrane (32) que confirmó que la fenestración con drenaje y coagulación era inferior a la quistectomía en términos de gestación espontánea, recurrencia de síntomas y recurrencia del endometrioma. El mismo grupo (32) realiza una nueva revisión sistemática incluyendo la valoración de resultados reproductivos en pacientes tratadas mediante estimulación ovárica controlada e inseminación intrauterina. Sin embargo, en este caso no se confirmaron los resultados evidenciados para gestación espontánea. Los autores concluyen que existe una evidencia insuficiente para apoyar la quistectomía versus la ablación en lo que respecta a tasas de embarazo en pacientes que van a tratarse tras la cirugía mediante inseminación intrauterina.
Existe controversia sobre si es necesario extirpar los endometriomas antes de realizar un procedimiento de FIV o ICSI. Algunos estudios no aleatorizados han encontrado tasas de éxito menor (33, 34), mientras que otros no encuentran una disminución de la respuesta ovárica durante la estimulación para FIV (35,36). Otro aspecto con cierta controversia es la necesidad de punción y aspiración ecoguiada de los endometriomas previo a FIV. En este sentido no se han realizado estudios aleatorizados y los resultados son contradictorios encontrando algunos autores aumentos de la tasa de embarazo (37) y otros una disminución de las mismas (38). Sin embargo, no hay que olvidar que existe un riesgo significativamente mayor de infección del tracto genital superior por transmisión de gérmenes localizados en la vagina (39) y además se puede contaminar el contenido folicular de otros folículos aspirados en vecindad. Por estas razones la mayoría de los grupos no realizan un drenaje del endometrioma previo o durante el procedimiento de aspiración ovocitaria.

El daño del ovario se puede producir por diferentes mecanismos. En primer lugar el uso excesivo y no selectivo de la coagulación del lecho ovárico tras la quistectomía destruye gran cantidad de folículos ováricos. Otro de los mecanismos que pueden dañar la reserva ovárica es la extirpación de tejido sano en periferia al quiste endometriósico. Así pues, Hachisuga y cols encuentran tejido ovárico sano en la pared del 54% de los endometriomas extirpados (40). Muzzi y cols realizan un análisis histológico de la pared del 70 quistes endometriósicos y evidencian que la infiltración del tejido endometriósico en el ovario es generalmente menor de 1.5mm, con una valor medio de 0.5mm (41). Además, existen glándulas endometriales entre el 10% y el 98% de la superficie interna del endometrioma. Estos hallazgos hacen cuestionable el uso de láser para destruir la cápsula sin enuclearla, ya que la profundidad de acción del haz de láser en el tejido es generalmente inferior a 0,4mm, lo que aumenta el riesgo de persistencia del tejido ectópico. Por otra parte se debe prestar mucha atención a la técnica de enucleación del endometrioma, para limitar al máximo la extirpación de tejido sano. En este sentido el abordaje laparoscópico, que magnifica el campo y permite utilizar instrumentación de escaso calibre, parece ser claramente superior a la laparotomía.

Se han realizado numerosos estudios en los últimos años para identificar el mejor marcador de reserva ovárica que pudiera utilizarse en pacientes con fertilidad reducida como es el caso de la endometriosis. Diversos grupos han utilizado como marcadores de reserva folicular los niveles de FSH en día 3 del ciclo, estableciendo diferentes puntos de corte, el número de folículos antrales detectados mediante ecografía y otros marcadores como la LH, el cociente FSH/LH o la inhibina B. Más recientemente se ha empleado la hormona antimulleriana (AMH), la cual es producida por los folículos preantrales y tiene las ventajas de no verse afectada por el momento del ciclo en que se determina o la toma de anticonceptivos (42). Se ha evidenciado una disminución de la AMH en las pacientes con esterilidad debida a endometriosis (43). Sin embargo, el hecho de que la mayoría de los endometriomas son unilaterales limitan el uso de estos marcadores para evaluar la reserva ovárica, ya que el ovario sano tiende a compensar la función del ovario enfermo. En este sentido Chang y cols (44), estudian los niveles de AMH antes y 3 meses tras la cirugía en 20 pacientes con masas anexiales benignas unilaterales y 7 pacientes con tumoraciones bilaterales. Encuentran una mayor reducción del nivel de AMH en las endometriosis en comparación con los quistes no endometriósicos (33,9% vs 69,2%) y en los quistes bilaterales respecto a los unilaterales (33.9% vs. 69.2%). Sin embargo los niveles se recuperaban parcialmente a partir del tercer mes, lo que podría indicar que la AMH es un marcador útil de daño ovárico en caso de utilizarse de forma precoz tras la cirugía.

La quistectomía de los endometriomas ováricos resulta generalmente más difícil técnicamente que la quistectomía para otro tipo de tumoraciones anexiales, lo que aumenta el riesgo de daño ovárico. El plano de clivaje no se encuentra siempre con facilidad y es especialmente dificultosa la separación a nivel del hilio ovárico, donde existe riesgo de dañar los vasos ováricos. Además, con frecuencia coexisten quistes hemorrágicos lo que puede dificultar la identificación de los límites del endometrioma y deben, en la medida de que no dificulten la hemostasia, dejarse in situ para reducir la pérdida de tejido ovárico sano. La correcta técnica de extirpación del endometrioma se inicia por una separación roma de la hoja posterior del ligamento ancho, donde se produce prácticamente siempre la apertura espontánea del mismo. En ocasiones, nos podemos encontrar un quiste de aspecto externo de endometrioma, sin adherencias al ligamento ancho y que permite una separación de la cápsula de la cortical ovárica con suma facilidad. Pero cabe recordar que estos casos son los que con mas frecuencia se correlacionan con ausencia de confirmación histológica de endometriosis. En cualquier caso ,una vez extirpado el endometrioma el ovario se adherirá con mayor facilidad por su superficie cruenta sobre la hoja posterior del ligamento ancho, estabilizándolo en su posición fisiológica. Hay que evitar una apertura en el borde antimesentérico del ovario ya que aumentaremos las posibilidades de adherencias tubáricas. A continuación procedemos al lavado profuso y aspirado si es posible manteniendo la estanqueidad lo cual se facilita por una apertura mínima del quiste. Se procede a una incisión en frío sobre la zona de drenaje que permite identificar mejor el plano de clivaje. La utilización de electrocirugía puede fusionar los planos del quiste y del tejido ovárico, que se encuentran por otra parte adelgazados a este nivel. Se realiza entonces una tracción traumática sobre el quiste y una contratracción atraumática sobre el ovario, prestando especial atención a la zona del hilio ovárico donde se puede emplear el corte monopolar si es preciso para completar la quistectomía. Por último, se procede a una hemostasia selectiva con coagulación bipolar a baja potencia (20-35 Watts) con una pinza tipo Maryland con punta fina y angulada. Es imperativo utilizar irrigación para identificar los puntos sangrantes y enfriar a la vez el tejido ovárico circundante a la zona de sangrado (Video 1).

CIRUGIA EN LA ENDOMETRIOSIS PROFUNDA
La endometriosis profunda se define por una infiltración del tejido endometriósico mayor de 5 mm de profundidad en el peritoneo o tejido visceral. Esta forma de presentación de la enfermedad es la que más se correlaciona con la sintomatología dolorosa y por tanto más interfiere en la calidad de vida de las pacientes. El espacio rectovaginal es la localización más frecuente y el abordaje laparoscópico ha demostrado producir una mejoría clara de la sintomatología dolorosa. Así un reciente metanálisis (45) refiere mejorías del dolor de entre 70-80% en pacientes tratadas mediante cirugía de resección de nódulos rectovaginales. Sin embargo existe un riesgo de complicaciones significativo que varía entre un 3 y un 10% y una de cada cuatro mujeres requerirán una nueva cirugía en el futuro por recurrencia o persistencia de la enfermedad. Los resultados y las complicaciones de esta cirugía dependen en buena medida de la experiencia del equipo quirúrgico por lo que es importante informar a las pacientes de los riesgos y beneficios esperables de la intervención.
El abordaje a la endometriosis rectovaginal sin afectación rectal es probablemente una de las patologías más frecuentemente infradiagnosticadas y donde la laparoscopia puede ofrecer más ventajas sobre la vía abierta. En primer lugar la magnificación de la visión y el empleo de instrumentación específica que permita un buen acceso al espacio rectovaginal es fundamental. La planificación de la cirugía debe seguir los principios de realizar una disección desde el tejido sano, situado más lateral y craneal hacia el tejido enfermo que está situado medial y caudalmente. De esta forma, se inicia la cirugía con una liberación de las adherencias del rectosigma y una liberación anexial, sin entrada en el espacio retroperitoneal. A continuación se fijan los ovarios y el rectosigma transparietalmente para liberar la pinza del asistente y permitir que participe en los gestos de la disección retroperitoneal. La identificación de los uréteres y su disección lateral es imprescindible realizarla al principio del procedimiento y debe accederse a ellos siempre en la zona donde no se encuentre enfermedad, lo que muchas veces obliga a buscarlos en su entrada a la pelvis. Se puede seguir el trayecto del uréter y proceder a abrir la fosa pararectal, identificando el nervio hipogástrico, que la recorre en posición paralela y medial al uréter. Esta estructura se encuentra con frecuencia atrapada por la lesión en la zona más distal de la fosa pararectal y es necesario liberarla para conseguir una mejoría sintomática. Una vez liberado el nódulo lateralmente, se puede optar por un abordaje anterior al nódulo, con apertura de la vagina en caso de que exista afectación de la mucosa, o por un abordaje posterior con separación de la pared rectal anterior mediante sección en frío. El abordaje anterior permite identificar con claridad el límite caudal de la lesión y mantiene a la pared rectal anterior protegida durante la disección del nódulo. Una vez extirpado el nódulo se extrae por vagina, en caso de apertura, y se procede a la sutura con puntos sueltos laparoscópicos (Video 2).
Existe controversia sobre las repercusiones de la endometriosis rectovaginal en la fertilidad. Se considera que la cirugía puede favorecer el embarazo al reducir el estado inflamatorio peritoneal debido a la extirpación de las lesiones peritoneales activas y ováricas (45). Sin embargo el nódulo rectovaginal es una lesiónretroperitoneal con un gran componente fibroso y escasa actividad inflamatoria y angiogénica, produciendo principalmente una retracción del tejido en vecindad. La lesión rectovaginal aislada es muy poco frecuente y coexiste con frecuencia enfermedad en otras localizaciones, que son también tratadas durante el mismo procedimiento quirúrgico, lo que puede hacer difícil identificar el efecto de la cirugía de la DIE en las tasas de embarazo.
No existen estudios randomizados en la literatura que permitan responder a si la extirpación de la endometriosis profunda consigue una mejoría de las tasas de embarazo en mujeres con esterilidad. Vercellini y col (46) realizaron un estudio retrospectivo en 105 pacientes con endometriosis rectovaginal en que 44 fueron tratadas mediante resección laparotómica y 61 siguieron un manejo expectante. Las tasas de embarazo fueron similares en los dos grupos (34,1% y 36,1% respectivamente), aunque existió un tiempo más prolongado hasta la recurrencia del dolor, en especial la dispareunia y la disquecia, en el grupo tratado mediante cirugía. Es interesante recalcar el hecho de que el tratamiento se realizara por vía laparotómica, ya que por una parte resulta más difícil realizar una resección completa del nódulo y por otra puede aumentar el riesgo de formación de adherencias en el postoperatorio, lo que podría afectar negativamente a las tasas de gestación.
También se ha implicado un posible rol de la endometriosis profunda con afectación intestinal en el empeoramiento de las opciones reproductivas de las pacientes. En este sentido Stepniewska y cols (47) realizan un estudio no aleatorizado en que trataron mediante un abordaje laparoscópico a tres grupos de pacientes con endometriosis profunda: 60 pacientes con endometriosis intestinal tratadas mediante resección intestinal, 40 pacientes con endometriosis intestinal tratadas mediante extirpación parcial de la lesión sin resección intestinal y 55 pacientes con endometriosis profunda pero sin afectación intestinal. Las tasas de fecundidad mensual fueron tres veces inferiores en el grupo de endometriosis intestinal en el que no se realizó resección (0.84%) con respecto a las que se realizó resección intestinal (2.3%). Por otra parte estas tasas fueron mayores en el caso de endometriosis profunda sin afectación intestinal (3.95%). De este modo la existencia de endometriosis intestinal asociada a endometriosis rectovaginal parece correlacionarse con un peor pronóstico reproductivo.

CIRUGÍA DE LA ENDOMETRIOSIS Y TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA
Se ha demostrado un efecto deletéreo de la presencia de endometriomas ováricos en los resultados de las técnicas de reproducción asistida. De esta forma un metanálisis de 14 estudios randomizados y controlados demostró que las mujeres con endometriosis tenían menos probabilidad de concebir tras FIV que las mujeres con factor tubárico (OR 0.81; 95%, CI:0.72-0.91) (48). También se ha observado una reducción de la respuesta a la estimulación ovárica en pacientes con endometriosis no intervenida, lo cual sugiere que la reserva ovárica estaría reducida antes de la cirugía en estas pacientes. Así las pacientes tratadas por FIV/ICSI tendrán una reducción media del 25% en el número de folículos maduros en el ovario con endometriosis respecto al ovario sano. Esta reducción es mayor si el quiste es más grande o si existe más de un quiste (49). Estos hallazgos demuestran que existe un daño del ovario previo a la cirugía.


Sin embargo, no es tan evidente el efecto de la cirugía de la endometriosis en los resultados de las técnicas de reproducción asistida. Algunos autores encuentran beneficio de la cirugía antes de la FIV (50), otros no evidencian ningún efecto (51) y algunos autores refieren peores resultados realizando cirugía de la endometriosis (52,53, 34). Ha existido una gran preocupación sobre la posibilidad de que la cirugía del endometrioma ovárico resulte en daño del parénquima ovárico y empeore la respuesta a la estimulación ovárica. En este sentido, algunos autores han evidenciado que la cirugía del endometrioma puede aumentar la tasa de ciclos cancelados (34) o reducir la respuesta a gonadotrofinas (49). También García-Velasco planteó la posibilidad de que exista una reducción de la reserva ovárica, sobre todo en casos de endometriomas bilaterales (51). La cirugía podría también ser beneficiosa en el caso de fallo previo de la técnica de reproducción asistida. En este sentido Littman y cols evidenciaron que hasta un 76% de las pacientes con fallo previo de FIV quedaban gestantes espontáneamente tras la extirpación del endometrioma (54). El primer estudio randomizado que comparó la realización de cirugía previa a la FIV versus FIV directa en 99 pacientes con endometriomas ováricos no evidenció diferencias significativas en las tasas de fecundación (86% vs 88%), implantación (16,5% vs 18,5%) o en las tasas de embarazo (34% vs 38%) (52). 

Es frecuente encontrarse con pacientes en que se ha realizado con anterioridad una o varias cirugías por endometriosis y presentan de nuevo endometriosis ovárica con esterilidad asociada. De hecho hasta el 10% de las reintervenciones de pacientes con endometriosis se presentan en los primeros cinco años de la cirugía inicial (55). En estos casos se puede discutir la conveniencia de realizar una FIV directa o realizar una nueva intervención previa a la misma. Vercellini y cols (55) realizan un metanálisis sobre la eficacia de la cirugía de primera y segunda línea en las pacientes estériles con endometriosis recurrente. La probabilidad de embarazo era claramente inferior tras la segunda cirugía (28/124; 23%) que tras la cirugía primaria (236/577; 41%; OR: 0.44; 95% CI, 0.28-0.68%). Además, la FIV directa ofrecía una tasa de embarazo ligeramente superior (14/27; 30%) que la cirugía de segunda línea (10/50; 20%; OR, 1.51; 95% CI, 0.58-3.91%). Sin embargo, al no ser la asignación aleatoria es muy probable que exista una tendencia a reintervenir los casos con mayor sintomatología y extensión de la enfermedad, lo cual puede limitar las conclusiones obtenidas de este metanálisis. 

En vista de los resultados comunicados en la literatura podríamos considerar que los casos en los que sería más favorable la extirpación del endometrioma antes del empleo de técnicas de reproducción asistida serían aquellos con reserva ovárica conservada, sin cirugía previa ovárica, enfermedad unilateral, crecimiento rápido o tamaño mayor de 5 cm de diámetro. También sería preferible realizar un tratamiento quirúrgico si coexiste un hidrosalpinx, en presencia de sintomatología dolorosa asociada o cuando la naturaleza benigna del quiste plantee alguna duda. Por el contrario, aquellos casos con reserva ovárica disminuida, recidiva de enfermedad o enfermedad bilateral serían candidatos a un tratamiento directo de FIV. Tras una cirugía por endometriosis, en pacientes sin otros factores de mal pronóstico de esterilidad, s puede plantear una opción de embarazo espontáneo durante un periodo de entre 6 y 12 meses. En caso de no conseguir gestación, los datos reflejados en la literatura abogan por indicar directamente una FIV o ICSI, ya que la inseminación artificial ofrece resultados subóptimos en este tipo de pacientes (56,57).

TRATAMIENTO MÉDICO ASOCIADO A LA CIRUGÍA EN ESTERILIDAD
El tratamiento médico es utilizado de forma adyuvante a la cirugía por muchos centros desde hace años, sin embargo no ha existido una idea clara de cuáles eran las mejores pautas de asociación en términos de resultado reproductivo y recurrencia de enfermedad. Los grupos favorables al tratamiento preoperatorio postulan que éste podría reducir la vascularización y el tamaño de las lesiones, con lo que se limitaría la pérdida hemática, facilitando teóricamente la cirugía y reduciendo la cantidad necesaria de tejido a extirpar. Por su parte el tratamiento médico postoperatorio estaría encaminado a erradicar los implantes endometriósicos microscópicos no detectados durante la cirugía o aquellos implantes que técnicamente no se han podido erradicar. 

Tratamiento médico antes de cirugía
La supresión ovárica prolongada con agonistas de la GnRH previo a un ciclo de FIV ha sido considerada por diversos grupos como una opción de para mejorar las tasas de embarazo. De esta forma, en una reciente revisión sistemática de la literatura se concluye que la administración de agonistas de la GnRH durante un período de tres a seis meses antes de la FIV o de la ICSI en las mujeres con endometriosis cuadriplica las probabilidades de embarazo clínico (58). Sin embargo, ningún estudio ha demostrado que este tratamiento mejore las tasas de embarazo en caso de ser administrados antes de una cirugía por endometriosis. Por otra parte, la creación de un estado hipoestrogénico puede provocar una regresión de los implantes pequeños, lo que limitaría la radicalidad de la extirpación laparoscópica. Por otra parte, el plano de separación entre el tejido ectópico y el tejido sano puede ser más difícil de identificar tras un periodo de tratamiento médico lo que dificultaría la técnica quirúrgica. Por último, el tratamiento médico antes de la cirugía supone un coste sobreañadido no desdeñable y una demora en el tratamiento que puede a su vez disminuir las posibilidades de embarazo en pacientes de edad avanzada o escasa reserva folicular. Actualmente se considera que el tratamiento con agonistas de la GnRH previo a la cirugía no estaría indicado. No existe evidencia sobre la eficacia de la utilización de anticonceptivos hormonales orales previo a la cirugía. Es conveniente que éstos deben sean retirados varios días antes del procedimiento para minimizar el riesgo trombótico, lo que puede provocar una menstruación coincidente con la intervención.

Tratamiento médico tras cirugía
Uno de los problemas principales que plantea el seguimiento de la cirugía de la endometriosis es la posibilidad de recidiva de enfermedad. Las tasas de recurrencia son variables según autores y varían entre un 30% y 40% (59), por lo que es muy importante adoptar cualquier medida que permita reducir la posibilidad de que reaparezca la enfermedad. Un metanálisis de 5 estudios comparó la asociación o no de tratamiento médico postoperatorio con anovulatorios en pacientes intervenidas de endometriosis. (60). La tasa de embarazo fue 18.1% en el grupo con tratamiento médico postoperatorio y de 22.9% en el grupo tratado sólo mediante cirugía, lo cual no sugiere un beneficio terapéutico en términos de embarazo. Estos hallazgos fueron confirmados posteriormente por una revisión sistemática de la Cochrane (61). Por otra parte, esta misma revisión sistemática demostró que, en mujeres con enfermedad avanzada, el tratamiento con agonistas de la GnRH, danazol o anticonceptivos orales durante tres a seis meses tras la cirugía aumentaba significativamente el intervalo libre de síntomas dolorosos, que pasaba de 12 a 24 meses en el grupo de tratamiento.

Es muy interesante revisar el papel de los anticonceptivos orales tras la cirugía de endometriosis. Vercellini y cols (62) encuentran una tasa de recurrencia del endometrioma del 9% en las usuarias de anticoncepción tras cirugía y de un 56% en las no usuarias. Según este estudio el uso de anticonceptivos tras la cirugía podría prevenir una de cada dos recidivas de endometrioma en los tres años siguientes a la cirugía. Sin embargo este efecto desaparece rápidamente al abandonar la anticoncepción.

Fuente: http://www.revistafertilidad.org/noticias/pnuevas-perspectivas-en-endometriosis-tratamiento-quiruacutergico-en--pacientes-con-est/49

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