lunes, 30 de marzo de 2015

Endometriosis: Tratamiento quirúrgico en las pacientes con esterilidad parte 1

INTRODUCCIÓN

La endometriosis es una enfermedad que afecta con frecuencia a mujeres durante su etapa reproductiva y que tiene consecuencias muy importantes sobre las opciones de embarazo y la calidad de vida de las mismas. Aunque su prevalencia exacta no está bien definida, se considera que puede manifestarse hasta en un 10% de la población general, un 30% de las mujeres con esterilidad y un 50% de las pacientes en las que coexiste esterilidad y dolor pélvico crónico (1). Los mecanismos implicados en la génesis del dolor han sido ampliamente estudiados y se correlacionan con el estado inflamatorio y la distorsión anatómica originada por el tejido endometriósico ectópico o la infiltración de fibras nerviosas somáticas o autonómicas (2). El abordaje quirúrgico en las pacientes con enfermedad avanzada y síntomas dolorosos puede conseguir una restauración de la anatomía y una reducción del estado inflamatorio, lo que conlleva una mejoría de los síntomas en el postoperatorio precoz. Sin embargo, los mecanismos que explican la esterilidad en estas pacientes y la influencia de la cirugía sobre el futuro reproductivo de las pacientes sigue siendo objeto de controversia. Cada vez es más aceptada la visión de que la endometriosis interfiere en la fertilidad de una forma multifactorial, siendo los mecanismos fisiopatológicos diferentes para cada paciente lo que obliga a que el abordaje quirúrgico sea definido individualmente según las características de cada caso.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico correcto de la endometriosis en la paciente afecta de esterilidad supone un importante reto clínico para el ginecólogo. Por una parte, el estudio básico de esterilidad debe detectar la existencia de cualquier patología asociada que pueda interferir en el normal proceso reproductivo. Por otro lado, es de gran relevancia una correcta evaluación de la extensión de la enfermedad y el tipo de lesiones presentes con el objeto de poder tomar una decisión sobre la necesidad de un abordaje quirúrgico. Como es bien conocido, la endometriosis no es una enfermedad con una sola forma de presentación clínica. Existen diferentes tipos de lesiones que pueden clasificarse según su comportamiento en endometriosis ovárica, endometriosis peritoneal superficial y endometriosis infiltrante profunda (DIE: Deep infiltrating endometriosis). Cada tipo de lesión puede interferir en la fertilidad por diferentes mecanismos y es por ello que debemos conocer la eficacia de las diferentes herramientas de diagnóstico complementario a nuestro alcance.

Diagnóstico de endometriosis ovárica:

El diagnóstico por a imagen más utilizado en la práctica ginecológica es la ultrasonografía transvaginal, que puede ser complementada con la ecografía abdominal para la evaluación de masas voluminosas y permite explorar el hemiabdomen superior y el sistema urinario. La sensibilidad de la ecografía en endometriosis ovárica varía entre el 80 y 90% y su especificidad entre el 60 y 98%. En este sentido hay que resaltar que hasta el 20% de las masas sospechosas de ser endometriomas, pueden ser quistes ováricos con contenido de hemosiderina, pero que tras la extirpación quirúrgica no se confirme histológicamente la presencia de tejido endometriósico. Adicionalmente, esta técnica evalúa mal la coexistencia de otras lesiones, como la DIE o las lesiones peritoneales superficiales por lo que hay que complementarla en ciertos casos con otras técnicas de imagen.

Existen tres tipos de endometriomas definidos por las características ecográficas: a) Patrón típico homogéneo con baja ecogenicidad y pared gruesa (tipo I), que son los más frecuentes y fáciles de diagnosticar por ecografía; b) Heterogéneos de ecogenicidad mixta y con contenido intraquístico (tipo II) y c) Homogéneos anecoicos (tipo III) (3). La ecografía doppler puede ayudar en el diagnóstico de la endometriosis ovárica, ya que el mapa color demuestra un patrón anormal de vascularización en periferia con ausencia de vascularización intraquística. El diagnóstico diferencial con la patología tumoral maligna anexial mediante ultrasonografía doppler es de mayor utilidad en las formas de presentación con patrón heterogéneo ecográfico.

El CA125 es el marcador tumoral más utilizado en el diagnóstico y seguimiento de las pacientes con endometriosis. Existen ciertas condiciones, como es el caso de la presencia de hepatopatías o el consumo de tabaco, que aumentan su nivel por lo que es necesario aplicar correcciones específicas de los rangos de normalidad. Su sensibilidad y especificidad en pacientes con endometrioma ovárico es del 47% y 89% respectivamente (4). Sin embargo, su sensibilidad para los estadios iniciales con endometriosis peritoneal superficial baja hasta el 28%, por lo que su utilidad para el diagnóstico precoz de enfermedad es más limitado. Su utilización en el seguimiento de la enfermedad y el diagnóstico de recidiva puede así mismo ser de utilidad y permite diferenciar las recurrencias ováricas de otra patología funcional ovárica, como los quistes hemorrágicos o folículos luteinizados no rotos, que se presentan con cierta frecuencia en las pacientes afectas por la enfermedad.

Diagnóstico de endometriosis infiltrante profunda (DIE):

La DIE se define como una infiltración del tejido endometriósico ectópico mayor a 5 mm por debajo de la superficie peritoneal. El examen físico es fundamental a la hora de evaluar la DIE, sobre todo en las localizaciones posteriores a nivel del tabique rectovaginal. El valor predictivo de el examen rectovaginal parece ser mayor durante la menstruación, ya que la localización e irradiación del dolor puede informar sobre la extensión y localización de los implantes profundos, así como la afectación de estructuras nerviosas en vecindad (5). Por otra parte la exploración por especuloscopia para detectar lesiones típicas endometriósicas en el fornix vaginal posterior debe realizarse de forma sistemática, pudiendo biopsiar cualquier lesión sospechosa.

La ultrasonografía rectal y la resonancia nuclear magnética (RNM) se han empleado para delimitar el tamaño y extensión de los nódulos endometriósicos profundos. Diversos autores coinciden en que la RNM es la mejor técnica para la evaluación de la DIE de cualquier localización, aunque podría tener menor sensibilidad en estructuras móviles como el intestino (6,7). Por otra parte, la ultrasonografía rectal permite definir con mucha precisión el nivel de infiltración de la pared rectal anterior, con lo que puede ser muy útil para evaluar el riesgo de lesión rectal durante la cirugía o facilitar la decisión sobre la necesidad de realizar una resección intestinal en caso de nódulos rectovaginales voluminosos. En este sentido Chapron y cols, sugirieron que la ultrasonografía rectal era superior a la resonancia para la evaluación de las lesiones endometriósicas a nivel de rectosigma (8). Algunos grupos con amplia experiencia han obtenido resultados superponibles con la ecografía transvaginal y con la ultrasonografía rectal en el diagnóstico de endometriosis intestinal (9). La precisión de la ultrasonografía vaginal y de la RMN para el diagnóstico de endometriosis rectovaginal puede mejorarse mediante la opacificación de la vagina y recto con solución salina o gel sonográfico. Esta técnica permite delimitar mejor la extensión y profundidad de los implantes, ya que además de la ventana ecográfica vesical se añaden las ventanas rectal y vaginal (11,12). Otra ventaja de la RNM es que permite detectar la presencia de DIE en localización anterior (vejiga) o en localización ureteral. Sin embargo la exploración del tracto urinario mediante ecografía con vejiga repleccionada y ultrasonografía renal para evaluar la existencia de dilatación pieloureteral es un método sencillo y que debería incluirse en la sistemática básica de toda exploración ginecológica en las pacientes con endometriosis.

Diagnóstico de endometriosis peritoneal superficial:

La endometriosis superficial sin infiltración profunda y sin coexistencia de un endometrioma ovárico presenta una importante dificultad diagnóstica, ya que ninguna de las pruebas complementarias disponibles posee una elevada precisión. La sospecha clínica es fundamental ya que la localización y extensión de los implantes peritoneales se correlaciona con la semiología del dolor. Fauconnier 2002 demostró una correlación entre la localización de las lesiones endometriósicas profundas y el tipo de dolor (12). Aunque no existen estudios que evalúen el patrón semiológico del dolor en endometriosis superficial aislada estos hallazgos ponen de relieve la posible correlación entre extensión de enfermedad peritoneal y dolor. Por otra parte es conocida la coexistencia de lesiones endometriósicas en diferentes localizaciones, por lo que tanto la exploración ginecológica como la anamnesis son clave para establecer la sospecha de endometriosis peritoneal.


Las pruebas complementarias son de escaso valor en este tipo de endometriosis. Así la ultrasonografía o la RNM tienen una baja sensibilidad en implantes superficiales y el CA 125 se encuentra normal en la mayoría de las pacientes en estadios iniciales. La evaluación laparoscópica es el patrón oro para confirmar visualmente la presencia, extensión y tipo de lesiones endometriósicas. Es importante realizar una correcta descripción de los implantes endometriósicos describiendo su actividad y vascularización, así como prestar atención a las lesiones atípicas y a las lesiones subperitoneales residuales (Figuras 1 y 2).
CLASIFICACIÓN DE LA ENDOMETRIOSIS
La endometriosis es una enfermedad evolutiva en la que es muy importante definir correctamente la extensión y localización de las lesiones. La clasificación más utilizada es el sistema revisado de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASMR) (13). Sin embargo, este sistema se correlaciona mal con el pronóstico reproductivo de la paciente y con la extensión de la DIE. Además, el estadiaje se basa en unos puntos de corte definidos arbitrariamente y no se tiene en cuenta la actividad de los implantes endometriósicos o la presencia de enfermedad retroperitoneal.

La clasificación francesa FOATI (14), aunque menos extendida en su uso, evalúa con mayor precisión la actividad de las lesiones (F=Diámetro acumulado de los Focos; O=Tamaño endometrioma; A=Extensión de Adherencias; T=Estado de las Trompas, I=Inflamación de los implantes). Sin embargo, este sistema no ha sido adoptado por la mayoría de centros y la asignación de puntuación es también arbitraria sin haber sido validada clínicamente.

Adamson y cols (15) han propuesto recientemente un nuevo sistema de clasificación denominado Endometriosis Fertility Index (EFI) en base a un estudio prospectivo de más de 400 pacientes. Este sistema tiene en cuenta los hallazgos quirúrgicos basados en la clasificación de la ASRM, así como factores propios de la historia clínica de la paciente que son predictores conocidos del embarazo. Su resultado varía entre 0, peor pronóstico a 10, mejor pronóstico reproductivo. Según los autores el sistema EFI permitiría identificar los casos de buen pronóstico, en los que se permitiría una prueba de gestación espontánea y los de mal pronóstico en los que se podrían realizar directamente otras técnicas de reproducción asistida.
CIRUGÍA EN ESTADIOS INICIALES
Existe controversia sobre la indicación del abordaje quirúrgico en las pacientes estériles con endometriosis ya que, a diferencia de otras patologías, no se puede resolver definitivamente la enfermedad con una única cirugía. Se pueden establecer tres objetivos diferenciados de la cirugía en las pacientes con endometriosis y esterilidad: 1) Reducir el dolor pélvico asociado; 2) Minimizar las posibilidades de progresión de la enfermedad y 3) Mejorar las posibilidades de embarazo.



En este sentido son interesantes los trabajos sobre endometriosis inicial en que se realiza una laparoscopia de second look para evaluar la progresión de la enfermedad. Cook y cols, identifican pacientes con endometriosis peritoneal confirmada quirúrgicamente en que no se trataron los implantes endometriósicos y realizan una segunda laparoscopia a los 12 meses evidenciando una progresión de enfermedad en la mitad de los casos y una regresión de las lesiones en una de cada cuatro pacientes (16). Este tipo de trabajos, en vista de los resultados obtenidos por estudios recientes serían de difícil aceptación hoy en día desde el punto de vista ético, pero permiten confirmar la necesidad de tratar cualquier lesión endometriósica que encontremos durante un abordaje quirúrgico.

El valor de la cirugía laparoscopia en las mujeres estériles fue evaluado por un reciente metanálisis (17) que incluía los dos estudios randomizados publicados hasta la fecha, el estudio multicéntrico canadiense de Marcoux y cols (18) y el estudio italiano del grupo de Parazzini (19). La conclusión del metanálisis encuentra una mejoría pequeña pero significativa en relación a las tasas de embarazo espontáneo cuando se realiza una ablación o una excisión de los implantes endometriósicos en las pacientes con estadios I y II de enfermedad. Los resultados evaluados eran diferentes en los dos estudios. El estudio italiano evaluaba recién nacidos vivos un año después de la laparoscopia, mientras que el estudio canadiense evaluaba las gestaciones evolutivas de más de 20 semanas 36 semanas después de la cirugía. El resultado era una menor potencia del estudio italiano. Cuando se evalúan conjuntamente ambos trabajos existe una diferencia absoluta de 8,6% a favor del tratamiento de los implantes endometriósicos versus la observación. Se necesitarían tratar un total de 12 pacientes para conseguir un embarazo adicional en comparación con la laparoscopia diagnóstica. Por otra parte la utilización de laser, electrocirugía o excisión parecía no tener influencia en los resultados reproductivos. En lo que respecta a pérdidas gestacionales, no se encontraron diferencias entre el grupo de laparoscopia diagnóstica respecto al de laparoscopia terapéutica (OR:1.33, 95% Cl 0.60-2.94).

Un análisis más exhaustivo de los resultados puede realizarse si trasladamos los hallazgos estadísticos de los ensayos a las pacientes con esterilidad. Si nos basamos tan solo en los resultados del estudio canadiense, con más potencia y resultados más optimistas, deberían realizarse 7,7 cirugías laparoscópicas para obtener un embarazo adicional. Si la prevalencia estimada de esterilidad en las mujeres con endometriosis es del 30%, se necesitarían 25,4 laparoscopias para conseguir un solo embarazo, lo que limitaría el beneficio de la cirugía en este grupo poblacional. Es importante recalcar que el estudio de Marcoux y cols no consideraba las lesiones rojas ni atípicas, las cuales han demostrado una mayor actividad inflamatoria, proteolítica y angiogénica (20) que son las que interfieren más en la fertilidad. El tratamiento adicional de estas lesiones podría haber aumentado el efecto observado en términos de mejoría de las tasas de embarazo. Por otra parte, la liberación de adherencias y resección o ablación de implantes se realizó a criterio del cirujano, lo que dificulta la identificación de la mejor técnica de tratamiento de los implantes peritoneales en estadios iniciales.
En base a estos estudios, las guías de las principales sociedades de medicina reproductiva (21-23) recomiendan realizar una ablación o resección de cualquier implante endometriósico evidenciado durante una cirugía realizada por endometriosis ya que ello puede mejorar la fertilidad y reducir las posibilidades de progresión de la enfermedad.

Fuente:http://www.revistafertilidad.org/noticias/pnuevas-perspectivas-en-endometriosis-tratamiento-quiruacutergico-en--pacientes-con-est/49



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