jueves, 24 de julio de 2014

Endometriosis: Una condición Enigmatica


Definición y prevalencia de endometriosis

La endometriosis es una de las enfermedades más enigmáticas que afecta a las mujeres en edad reproductiva. Esta enfermedad se define por la presencia de tejido endometrial (epitelio glandular y estroma) fuera de la cavidad uterina, localizándose habitualmente sobre la superficie peritoneal y sobre el ovario1. Otras posibles localizaciones de esta enfermedad son: sistema gastrointestinal, pulmón, sistema genitourinario, pared abdominal....
Aunque la prevalencia exacta de endometriosis en la población general es desconocida se estima que entre el 20 y 90% de mujeres con dolor pélvico y/o infertilidad presentan esta enfermedad. 

En mujeres asintomáticas, la prevalencia se sitúa entre 3 y 30%. La alta variabilidad existente en la prevalencia, puede ser explicada por la heterogeneidad de la población estudiada y por la existencia de sesgos de selección. A pesar de estas consideraciones, parece razonable estimar que la incidencia clínica de endometriosis en la población general de mujeres premenopáusicas es de aproximadamente un 5-10%.


Aspectos epidemiológicos

El conocimiento de la epidemiología de la endometriosis está limitado por la imposibilidad de diagnosticarla en la población general, debido a que es necesaria una intervención quirúrgica (laparoscopia o laparotomía) y una biopsia con estudio histológico para el diagnóstico definitivo. Por lo tanto, casi todos los estudios epidemiológicos están basados en grupos de pacientes a los que se les realizó alguna intervención quirúrgica por lo que los datos obtenidos no se refieren a la población general sino a grupos seleccionados.
Se han publicado numerosos estudios relacionados con la epidemiología de la endometriosis, pero nos limitaremos a aquellos estudios de tipo epidemiológico analítico bien diseñados .



Características sociodemográficas

Varias publicaciones han analizado la relación existente entre la endometriosis y diversas características sociodemográficas como son la raza , nivel socioeconómico y la edad

Esta última, es el único factor que se relaciona de manera consistente con esta enfermedad alcanzando el máximo riesgo relativo en mujeres de 40-44 años. Estos datos han sido corroborados por Bérubé quien observó una elevada prevalencia de endometriosis mínima o moderada en mujeres mayores de 25 años.

Según estos datos podemos afirmar que nos encontramos ante una enfermedad más frecuente en mujeres premenopaúsicas. No obstante, la edad de diagnóstico de la enfermedad debe ser orientativa ya que probablemente en la tercera y cuarta década de la vida es cuando la mujer acude con más frecuencia al ginecólogo.


Inicialmente, se planteó el carácter racial de esta enfermedad. Sin embargo, una vez excluidas las posibles variables de confusión, tales como: el acceso a los recursos sanitarios y el nivel sociocultural se desestimó dicho factor como causa favorecedora de desarrollar la enfermedad. A pesar de ello, se observa una mayor incidencia de esta enfermedad entre mujeres asiáticas, siendo dos veces superior con respecto a las caucásicas y más frecuente en las mujeres de raza blanca que en las de raza negra .

 


 Salud reproductiva

La endometriosis parece estar relacionada con algunos factores de salud reproductiva como son las características del ciclo menstrual y aquellas vinculadas con el embarazo.

En general, el riesgo de desarrollar endometriosis parece verse incrementado por factores tales como un ciclo menstrual más corto, una duración más larga del flujo menstrual o una paridad reducida. Existen trabajos en la literatura que apoyan esta afirmación basándose en que aquellas mujeres con estas características tienen una menor cantidad de flujo menstrual dificultando la siembra de células endometriales.

La endometriosis está inversamente relacionada con el número de nacimientos, sugiriendo que el embarazo tiene un papel protector de la enfermedad. El Grupo Italiano para el Estudio de la Endometriosis plantea que los niveles elevados de estrógenos y progesterona durante el embarazo, protegen a las mujeres del crecimiento de los focos endometriósicos.

 Apoya este hecho el que la prevalencia de la endometriosis es relativamente más baja entre las mujeres multíparas.

El desarrollo de la endometriosis en los primeros cinco años después de iniciada la menarquia ha sido asociado con una alta tasa de anomalías que obstruyen el tracto genital. Estas anomalías incluyen la presencia de cuernos uterinos rudimentarios obstruidos, estenosis del canal cervical, atresia cervical, agenesia vaginal o himen imperforado. Esto explica que en mujeres que presentan anomalías mullerianas, desarrollen más frecuentemente endometriosis que aquellas que no lo tienen. (77% vs 37% ).

Hábitos personales


Algunos autores han descrito que la prevalencia de endometriosis es menor en pacientes que presentan hábitos personales tales como el consumo de cigarrillos o el ejercicio, debido a que éstos pueden estar relacionados con niveles bajos de estrógenos, . Sin embargo en un estudio realizado por Vessey  no se encontró asociación entre endometriosis, clases sociales y consumo de cigarrillos. Berubé  confirmo la falta de asociación entre hábitos dietéticos y la endometriosis y además sugirió una asociación inversa entre Indice de Masa Corporal (IMC) y el riesgo de endometriosis.


Factores hereditarios

Al igual que la mayoría de las enfermedades, en la literatura existen varios trabajos que intentan determinar la existencia de una tendencia familiar en la endometriosis. En la década de los 80, Simpson y colaboradores  valoraron a un grupo de 123 mujeres con endometriosis confirmada por histopatología. 

Encontraron una afectación del 8,1% en sus madres y un 5,9% de sus hermanas. Estudios posteriores han confirmado estos hallazgos y autores como Coxhead y Thomas encontraron un riesgo incrementado 6 veces en familiares de primer grado de pacientes con endometriosis al compararlos con casos control de mujeres no afectadas. La tendencia familiar parece seguir un patrón hereditario materno, hecho recientemente confirmado por Treloar. 

Kashima, sugiere la existencia de un factor genético responsable de la patogenia de la endometriosis. En dicho trabajo, encuentran un riesgo relativo de desarrollar endometriosis entre familiares de primer grado de 5.7  y asegura que dicho incremento se debe a la acción combinada de un numero de genes cada uno de ellos responsable un leve incremento del riesgo.
En resumen; parece existir un componente hereditario en la endometriosis, pero se desconoce cual es el mecanismo preciso. La presencia de un riesgo aumentado de un 5 a un 8% en familiares, de primer grado sugiere una herencia poligénica multifactorial asumiendo que toda la endometriosis es un trastorno único. 


Factores ambientales

Algunos autores describen una mayor incidencia de endometriosis en mujeres expuestas intraútero al dietiletilbestrol (DES) aunque otros estudios no encuentran dicha asociación26. En estudios recientes27, se ha confirmado que la exposición al dietiletilbestrol se asocia a estenosis cervical, anormalidades de la musculatura uterina y altera la expresión de receptores de estrógenos. También se ha demostrado que aquellas pacientes con alteraciones vagi- nales relacionadas con la exploración a DES presentan una mayor incidencia de enfermedades autoinmunes. Por lo tanto, la relación entre el DES y la endometriosis resulta de la combinación de la menstruación retrógrada, la disfunción inmunológica y la exposición a concentraciones elevadas de estrógenos.
El incremento de la incidencia de endometriosis en países industrializados ha sido relacionado con uno de los principales componentes de la polución, la dioxina aunque estos resultados no han sido confirmados por estudios posteriores.

Fuente: EV MED UNIV NAVARRA/VOL 53, No 2, 2009, 4-7 7

 









Síntomas y teorías sobre el origen de la endometriosis

Son muchas las teorías sobre la causa de la endometriosis, aunque algunas son objeto de controversia. Entre las teorías del origen de la endometriosis se encuentra:

  • 1.- La teoría de la implantación (menstruación retrógrada): "esta teoría fue promovida por el doctor John Sampson en 1920. Él conjeturó que el tejido menstrual fluye hacia la pelvis a través de las trompas de Falopio (a esto se le llama “menstruación retrógrada”) y se deposita en los órganos pélvicos donde se implantan y desarrollan. Sin embargo, existe muy poca evidencia de que las células endometriales puedan pegarse a los órganos pélvicos y crecer. Años más tarde, los investigadores encontraron que el 90% de las mujeres tiene menstruación retrógrada y como la mayoría de ellas no tiene endometriosis, algunos de ellos concluyeron que algo más (quizás un problema del sistema inmune o una disfunción hormonal), es lo que dispara la enfermedad."

  • 2.- La teoría embólica (linfático-vascular): "Sampson fue el primero en sugerir la diseminación linfática y hematógena de la endometriosis al encontrar tejido endometrial en venas de pacientes con adenomiosis. Posterior-mente Halban confirmó esta teoría postulando la viabilidad de las células endometriales que entraban a través de la membrana basal de los vasos sanguíneos y linfáticos. Estas células endometriales mediante la formación de microémbolos provocarían el desarrollo de la enfermedad en lugares a distancia".
     

  • 3.- La de la metaplasia celómica: A principios del siglo pasado, la metaplasia celómica fue considerada la primera teoría que explicaba la patogenia de la endometriosis .Se sugirió que la endometriosis se originaba en la membrana celómica a través de un proceso de metaplasia seguido de una inducción metaplásica, lo cual ha sido confirmado por Novak. El epitelio celómico, que surge de una capa de células epiteliales del conducto mulleriano, también se diferencia en epitelio pleural y peritoneal y en células de la superficie de los ovarios. Este hecho puede explicar las localizaciones inusuales de la endometriosis.Los autores concluyeron que algunos estímulos provenientes del peritoneo pélvico fueron los responsables del desarrollo de las inclusiones mesoteliales. Existen otros argumentos que defienden la teoría de la metaplasia celómica como son la presencia de esta enfer-medad en hombres, en mujeres etapa prepuberal, en aquellas que jamas han menstruado y en adolescentes sin anormalidades del conducto de mullerianos y pocos años después de la menarquia 
     
  • 4.- Teoria de los restos embrionarios: "Esta teoría fue acreditada por Von Recklinghausen, quien se basó en la identificación de restos del conducto Wolfiano en el ligamento ancho y porciones antero-laterales de la vagina y el cérvix, que podrían dar lugar a la endometriosis.
       La presencia de estos restos embrionarios puede explicar la existencia de endometrio ectópico. Areas adyacentes a los conductos mullerianos y duplicaciones del sistema mulleriano, permitirían que células de origen mulleriano se conviertan en endometrio funcionante. Sin embargo, la presencia de los mis- mos no se ha encontrado en la pelvis o en la cavidad torácica. Si consideramos esta hipótesis, la endometriosis debería aparecer inmediatamente después de la menarquia, cuando la estimula- ción hormonal se ha iniciado. Por el contrario, la endometriosis tiene su mayor incidencia en mujeres de a partir de los 25 años11 cuestionándose esta teoría.  

Síntomas de endometriosis

Entre todas las mujeres pueden manifestarse una amplísima gama de síntomas.
Los síntomas más comunes son:
  • Dolores antes y durante el período menstrual (más agudos que los calambres menstruales).
  • Los dolores de la ovulación.
  • Los dolores durante o después del coito.
  • La posible infertilidad y el sangrado muy abundante o irregular.
Los principales síntomas de la endometriosis son:
  • Dismenorrea progresiva
  • Dolor crónico lumbar, en la pelvis y el abdomen
  • Dispareunia (coito doloroso)
  • Disquecia (defecación dolorosa) o 
  • Disuria (dolor al orinar)
  • Menorragia (sangrado menstrual abundante)
  • Náuseas y vómitos
  • Manchado antes de la regla o manchado intermenstrual.
Durante la menstruación, las mujeres suelen experimentar dolor abdominal y sensibilidad en los senos. Se dice que esto se debe a que el nivel de estrógenos fluctúa durante ese tiempo. Sin embargo, para las personas con endometriosis, el dolor empeora con el tiempo. Este síntoma suele ser descuidado por muchas mujeres ya que suelen pensar que le dolor es parte de sus ataques habituales de dismenorrea. Esto puede llevar a experimentar dolor crónico, por lo general en la región lumbar, la pelvis y las áreas abdominales. Muchas mujeres experimentan que el dolor se irradia desde el abdomen hasta la zona lumbar.
Las mujeres con endometriosis también experimentan dispareunia o coito doloroso. Puede haber una inflamación de la mucosa vaginal, causando dolor al contacto o la fricción durante el coito.
Una vez que el revestimiento endometrial está fuera de su lugar, se adhiere al intestino, el riñón o la vejiga y puede experimentar disquecia o disuria. La disquecia es una condición en la que se siente molestias al defecar. La disuria es una condición caracterizada por dolor al orinar. En ambos casos, usted puede experimentar hematoquecia o hematuria, sangre en las heces y la orina. La dificultad para defecar y orinar puede causar sangrado interno y, a su vez  infección.
La menorragia o sangrado menstrual abundante no es algo a lo que hacer caso omiso. Puede manifestarse como sangrado menstrual prolongado, sangrado menstrual abundante, o incluso ambos. Algunas mujeres están acostumbradas a tener sus períodos de dos a tres semanas y entonces este síntoma puede ser difícil de detectar.
Las náuseas y vómitos, junto con la dismenorrea, son también síntomas de la endometriosis. Esto también puede ser una señal de que el revestimiento endometrial está fuera de su lugar y se ha  unido a los órganos gastro-intestinales. Premenstrual y menstrual-entre otras manchas también puede ser un síntoma de endometriosis, y se caracteriza por manchas de sangre que aparecen antes y en medio de los ciclos menstruales.
Otros síntomas señalados por mujeres comprenden:
La fatiga, la depresión, micción y defecación dolorosa, dolores lumbares durante el período menstrual, diarreas, estreñimiento y desarreglos intestinales. Algunas mujeres con proliferaciones endometriales visibles no sufren dolores; otras, con algún que otro pequeño foco de proliferación, padecen dolores paralizantes.
Investigaciones que se realizaron en la Universidad de Chicago han demostrado que las mujeres tienen que esperar un promedio de diez años antes de ser diagnosticadas, ya que sus síntomas son atribuidos generalmente a exageraciones y son rechazados, subestimados o ignorados por los médicos generales.
En conformidad con la mayor parte de los autores, la endometriosis ataca entre el 7,5% y el 10% de la población de las mujeres menstruantes, aunque también se ha estimado entre el 4% y el 17% de esta población. La endometriosis es con frecuencia caracterizada como una enfermedad padecida más comúnmente por las mujeres blancas de la clase media y de mediana edad. Este dato ha sido publicado por el British Medical Journal en 1980, aunque la evidencia en apoyo de esta afirmación procede fundamentalmente de la experiencia clínica, antes que de investigaciones efectuadas, por lo que permanecen contradicciones entre ellos.

fuentes: 
http://saludbio.com/articulo/endometriosis-causas-sintomas
EV MED UNIV NAVARRA/VOL 53, No 2, 2009, 4-7 7    


Conociendo un poco mas sobre la Amenorrea

La amenorrea es la ausencia de la menstruación porque nunca comenzó o porque se interrumpió posteriormente. Puede ser normal (fisiológica) o ser indicativo de enfermedad (patológica).1 En este último caso, la amenorrea no es el diagnóstico, sino que es un síntoma de una enfermedad anatómica, genética o neuroendocrina

La falta de la menstruación es fisiológica:

Amenorrea fisiológica


Amenorrea primaria


Se considera amenorrea primaria a todos los casos en que la menarquia no haya tenido lugar antes de los 16 años (el 97% de las mujeres tienen la menarquia antes de los 15 años y medio) o antes de los 14 años si no tiene caracteres sexuales secundarios.
La amenorrea primaria se presenta cuando hay una alteración en el funcionamiento normal de los ovarios y se manifiesta por retraso en la menarquia, o sea en la primera menstruación, existiendo aparición de los caracteres sexuales secundarios, que son el brote del vello púbico y en axilas, desarrollo de las mamas o pechos y falta de definición en la estructura corporal femenina, como cintura, caderas.
Esto se origina por la falta de producción de hormonas como la progesterona, estrógenos, andrógenos y corticoides o por la presencia de quistes en los ovarios. También puede ser ocasionada por el desarrollo anormal del útero y la vagina o por la presencia de un himen no perforado y muy cerrado, que dificulte la eliminación del flujo sanguíneo.

Tratamiento
Hay que tener en cuenta que en la mayoría de los casos la amenorrea no es más que un síntoma o un epifenómeno, por lo que su tratamiento dependerá del cuadro en cuyo contexto se produzca.

fuente: Medilineplus