miércoles, 20 de febrero de 2013

Articulo científico sobre Endometriosis e infertilidad

Articulo de la  Unidad de Medicina Reproductiva, Departamento de Ginecología y Obstetricia. Clínica Las Condes.    

ENDOMETRIOSIS E INFERTILIDAD

Este artículo revisa la evidencia reciente relacionada con el impacto de la endometriosis sobre la fertilidad. La endome- triosis se presenta durante la vida reproductiva y es diagnos- ticada frecuentemente en mujeres en estudio de infertilidad. Tiene múltiples formas de presentación: peritoneal, infiltra- ción profunda, ovárica y/o nódulo rectovaginal. En las etapas avanzadas la infertilidad se explica por la distorsión anató- mica de los órganos reproductivos, y en las etapas iniciales, sin distorsión anatómica, se debería a la presencia una de reacción inflamatoria peritoneal, que compromete eventos reproductivos claves como el desarrollo folicular, la ovulación, el desarrollo embrionario y la implantación. El tratamiento de la endometriosis es quirúrgico y consiste en la resección tu- moral máxima que permite restablecer la fecundidad natural. Tratamientos complementarios como IO, IIU e IVF, resultan apropiados cuando la cirugía no logra recuperar la fertilidad, en estadios avanzados y/o frente a la presencia de otros fac- tores asociados de infertilidad.    


INTRODUCCION

La endometriosis es una enfermedad caracterizada por la presencia de tejido endometrial (glándulas y estroma) fuera de la cavidad uteri- na. Afecta a un 2.5% a 3.3% de las mujeres en edad reproductiva, de todas las etnias y grupos sociales y es diagnosticada en aproximada- mente el 20-68% de las mujeres en estudio de infertilidad (1, 2).

La endometriosis puede manifestarse a través lesiones en la superficie peritoneal, lesiones de infiltración profunda peritoneal, lesiones en el ovario y nódulos en el tabique rectovaginal. La Endometriosis peri- toneal se caracteriza por la presencia de implantes superficiales de


endometrio en la superficie peritoneal que pueden ser rojos, negros o blancos, los que representan distintos estadios de la evolución de la lesión. Existen también lesiones atípicas de endometriosis peritoneal, tales como ojales peritoneales, adherencias y lesiones estrelladas. La endometriosis de infiltración profunda (EIP), definida como la infiltra- ción en profundidad mayor a 5 mm, es una patología multifocal y se caracteriza por lesiones ubicadas de preferencia en la zona retrocer- vical, los ligamentos uterosacros, el espacio rectovaginal y la vejiga. La endometriosis ovárica puede manifestarse a través de lesiones su- perficiales o a través de quistes de diversos tamaños, cuyo contenido característicamente presenta un aspecto achocolatado denso. Existe, por otra parte, una entidad, denominada “nódulo rectovaginal” que de acuerdo a Donnez y col. corresponde a una adenomiosis de rema- nentes embrionarios ubicados en el tabique rectovaginal, que puede presentarse en forma aislada o asociada a otros tipos de endometrio- sis. A nivel pelviano es frecuente también observar lesiones que com- prometen otros órganos como recto, sigmoides, apéndice y uréter. 


EXAMENES COMPLEMENTARIOS


El estudio de imágenes es fundamental en el diagnóstico de la endome- triosis, siendo la ecografía ginecológica (transvaginal y pelviana) un pilar importante cuando se sospecha esta patología. Hallazgos ecográficos, como un útero en retroversión fija, ovarios adheridos a la pared pelvia- na o a la cara posterior del útero o entre sí, son indicadores indirectos de endometriosis. Además, la presencia de quistes ováricos únicos o múltiples de aspecto granular, bien delimitados, con cápsula gruesa su- gieren fuertemente el diagnóstico de endometriosis. En el caso de la endometriosis rectovaginal y de infiltración profunda en el rectosigmoi- des es de utilidad la endosonografía anorectal y la resonancia nuclear magnética (RNM) de pelvis. En ciertos casos particulares, cuando existe sospecha de compromiso de la vía urinaria o intestinal, es necesaria la realización de estudios complementarios como la cistoscopía, la pielo Tomogafía Axial Computarizada (TAC), la rectoscopia o colonoscopía. En la actualidad se ha avanzado significativamente en el diagnóstico a través de imágenes, particularmente con la endosonografía anorectal de alta resolución, sin embargo, aún se considera que el diagnóstico definitivo de la endometriosis se establece a partir de la visualización directa de las lesiones mediante laparoscopía diagnóstica.
En los casos de pacientes en estudio de infertilidad, en las cuales se sospecha endometriosis, es fundamental incluir dentro del estudio una evaluación completa del estado reproductivo de la pareja, que contemple el estudio de la reserva ovárica (FSH, estradiol y recuento de folículos antrales), seguimiento folicular ecográfico, histerosalpin- gografía y espermiograma. 




CUADRO CLINICA

La endometriosis se manifiesta principalmente a través de dolor pelviano, el que puede tener múltiples formas: dismenorrea, dispa- reunia, dolor pelviano inter-menstrual y disquecia. Estos síntomas se producen como consecuencia del sangrado cíclico de los implantes peritoneales con la consiguiente inflamación, formación de adheren- cias y retracción entre éstos y los tejidos vecinos. También puede ser asintomática y manifestarse exclusivamente a través de infertilidad. Puede presentarse además como tumor anexial, en el caso de los quistes ováricos, que pueden originar síntomas por compresión de es- tructuras vecinas, o bien, ser evidenciados en un estudio de imágenes de rutina. De acuerdo a su severidad, puede ejercer un impacto signi-
ficativo en la salud física de la paciente, pero es importante recodar que, a través de sus síntomas, puede comprometer también su salud mental y bienestar social (7).
El examen ginecológico convencional puede resultar limitado y los signos sugerentes de endometriosis ser evidentes sólo para el clínico entrenado. Estos consisten en la visualización directa de implantes endometriósicos localizados en la vagina o en el cervix o a través de signos indirectos, como el hallazgo de un útero en retroversión fija, doloroso a la movilización, palpación de ligamentos úterosacros tensos, nodulares o dolorosos, palpación de un nódulo retrocervical y mediante la palpación de quistes anexiales. 



TRATAMIENTO

El tratamiento de cada paciente debe ser individualizado, y éste va a depender del tipo de endometriosis, así como también de los sínto- mas, calidad de vida y el estatus reproductivo de la pareja. En este último punto es fundamental tomar en consideración la duración de la infertilidad, la edad de la mujer, la calidad de la reserva ovárica y el antecedente de tratamientos previos de fertilidad.




En la actualidad se acepta que el tratamiento definitivo de la endometriosis es la reseccion quirurgica completa de las lesiones endometriosicas y la reparacion de la distorision anatomica existente.

La laparoscopía quirúrgica se ha transformado en el método por ex- celencia para el tratamiento de la paciente infértil con endometriosis. Consiste en la resección o destrucción mediante electrocoagulación o vaporización láser de los implantes endometriósicos peritoneales y ováricos, liberación de adherencias, resección de nódulos de tejido en- dometriósico y electrocoagulación, vaporización láser o resección de quistes endometriósicos ováricos (quistectomía). El éxito de la cirugía va a depender principalmente de la adecuada selección de las pacien- tes, y tradicionalmente ésta se ha reservado para pacientes con historia de dolor pelviano coexistente, tumor anexial, antecedente de endome- triosis operada en forma insuficiente y/o frente al antecedente de falla de tratamientos previos de baja complejidad  .

tp://www.clinicalascondes.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20médica/2010/3%20mayo/8_Endometriosis_Fernandez-8.pdf



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