miércoles, 20 de febrero de 2013

Articulo científico sobre Endometriosis e infertilidad

Articulo de la  Unidad de Medicina Reproductiva, Departamento de Ginecología y Obstetricia. Clínica Las Condes.    

ENDOMETRIOSIS E INFERTILIDAD

Este artículo revisa la evidencia reciente relacionada con el impacto de la endometriosis sobre la fertilidad. La endome- triosis se presenta durante la vida reproductiva y es diagnos- ticada frecuentemente en mujeres en estudio de infertilidad. Tiene múltiples formas de presentación: peritoneal, infiltra- ción profunda, ovárica y/o nódulo rectovaginal. En las etapas avanzadas la infertilidad se explica por la distorsión anató- mica de los órganos reproductivos, y en las etapas iniciales, sin distorsión anatómica, se debería a la presencia una de reacción inflamatoria peritoneal, que compromete eventos reproductivos claves como el desarrollo folicular, la ovulación, el desarrollo embrionario y la implantación. El tratamiento de la endometriosis es quirúrgico y consiste en la resección tu- moral máxima que permite restablecer la fecundidad natural. Tratamientos complementarios como IO, IIU e IVF, resultan apropiados cuando la cirugía no logra recuperar la fertilidad, en estadios avanzados y/o frente a la presencia de otros fac- tores asociados de infertilidad.    


INTRODUCCION

La endometriosis es una enfermedad caracterizada por la presencia de tejido endometrial (glándulas y estroma) fuera de la cavidad uteri- na. Afecta a un 2.5% a 3.3% de las mujeres en edad reproductiva, de todas las etnias y grupos sociales y es diagnosticada en aproximada- mente el 20-68% de las mujeres en estudio de infertilidad (1, 2).

La endometriosis puede manifestarse a través lesiones en la superficie peritoneal, lesiones de infiltración profunda peritoneal, lesiones en el ovario y nódulos en el tabique rectovaginal. La Endometriosis peri- toneal se caracteriza por la presencia de implantes superficiales de


endometrio en la superficie peritoneal que pueden ser rojos, negros o blancos, los que representan distintos estadios de la evolución de la lesión. Existen también lesiones atípicas de endometriosis peritoneal, tales como ojales peritoneales, adherencias y lesiones estrelladas. La endometriosis de infiltración profunda (EIP), definida como la infiltra- ción en profundidad mayor a 5 mm, es una patología multifocal y se caracteriza por lesiones ubicadas de preferencia en la zona retrocer- vical, los ligamentos uterosacros, el espacio rectovaginal y la vejiga. La endometriosis ovárica puede manifestarse a través de lesiones su- perficiales o a través de quistes de diversos tamaños, cuyo contenido característicamente presenta un aspecto achocolatado denso. Existe, por otra parte, una entidad, denominada “nódulo rectovaginal” que de acuerdo a Donnez y col. corresponde a una adenomiosis de rema- nentes embrionarios ubicados en el tabique rectovaginal, que puede presentarse en forma aislada o asociada a otros tipos de endometrio- sis. A nivel pelviano es frecuente también observar lesiones que com- prometen otros órganos como recto, sigmoides, apéndice y uréter. 


EXAMENES COMPLEMENTARIOS


El estudio de imágenes es fundamental en el diagnóstico de la endome- triosis, siendo la ecografía ginecológica (transvaginal y pelviana) un pilar importante cuando se sospecha esta patología. Hallazgos ecográficos, como un útero en retroversión fija, ovarios adheridos a la pared pelvia- na o a la cara posterior del útero o entre sí, son indicadores indirectos de endometriosis. Además, la presencia de quistes ováricos únicos o múltiples de aspecto granular, bien delimitados, con cápsula gruesa su- gieren fuertemente el diagnóstico de endometriosis. En el caso de la endometriosis rectovaginal y de infiltración profunda en el rectosigmoi- des es de utilidad la endosonografía anorectal y la resonancia nuclear magnética (RNM) de pelvis. En ciertos casos particulares, cuando existe sospecha de compromiso de la vía urinaria o intestinal, es necesaria la realización de estudios complementarios como la cistoscopía, la pielo Tomogafía Axial Computarizada (TAC), la rectoscopia o colonoscopía. En la actualidad se ha avanzado significativamente en el diagnóstico a través de imágenes, particularmente con la endosonografía anorectal de alta resolución, sin embargo, aún se considera que el diagnóstico definitivo de la endometriosis se establece a partir de la visualización directa de las lesiones mediante laparoscopía diagnóstica.
En los casos de pacientes en estudio de infertilidad, en las cuales se sospecha endometriosis, es fundamental incluir dentro del estudio una evaluación completa del estado reproductivo de la pareja, que contemple el estudio de la reserva ovárica (FSH, estradiol y recuento de folículos antrales), seguimiento folicular ecográfico, histerosalpin- gografía y espermiograma. 




CUADRO CLINICA

La endometriosis se manifiesta principalmente a través de dolor pelviano, el que puede tener múltiples formas: dismenorrea, dispa- reunia, dolor pelviano inter-menstrual y disquecia. Estos síntomas se producen como consecuencia del sangrado cíclico de los implantes peritoneales con la consiguiente inflamación, formación de adheren- cias y retracción entre éstos y los tejidos vecinos. También puede ser asintomática y manifestarse exclusivamente a través de infertilidad. Puede presentarse además como tumor anexial, en el caso de los quistes ováricos, que pueden originar síntomas por compresión de es- tructuras vecinas, o bien, ser evidenciados en un estudio de imágenes de rutina. De acuerdo a su severidad, puede ejercer un impacto signi-
ficativo en la salud física de la paciente, pero es importante recodar que, a través de sus síntomas, puede comprometer también su salud mental y bienestar social (7).
El examen ginecológico convencional puede resultar limitado y los signos sugerentes de endometriosis ser evidentes sólo para el clínico entrenado. Estos consisten en la visualización directa de implantes endometriósicos localizados en la vagina o en el cervix o a través de signos indirectos, como el hallazgo de un útero en retroversión fija, doloroso a la movilización, palpación de ligamentos úterosacros tensos, nodulares o dolorosos, palpación de un nódulo retrocervical y mediante la palpación de quistes anexiales. 



TRATAMIENTO

El tratamiento de cada paciente debe ser individualizado, y éste va a depender del tipo de endometriosis, así como también de los sínto- mas, calidad de vida y el estatus reproductivo de la pareja. En este último punto es fundamental tomar en consideración la duración de la infertilidad, la edad de la mujer, la calidad de la reserva ovárica y el antecedente de tratamientos previos de fertilidad.




En la actualidad se acepta que el tratamiento definitivo de la endometriosis es la reseccion quirurgica completa de las lesiones endometriosicas y la reparacion de la distorision anatomica existente.

La laparoscopía quirúrgica se ha transformado en el método por ex- celencia para el tratamiento de la paciente infértil con endometriosis. Consiste en la resección o destrucción mediante electrocoagulación o vaporización láser de los implantes endometriósicos peritoneales y ováricos, liberación de adherencias, resección de nódulos de tejido en- dometriósico y electrocoagulación, vaporización láser o resección de quistes endometriósicos ováricos (quistectomía). El éxito de la cirugía va a depender principalmente de la adecuada selección de las pacien- tes, y tradicionalmente ésta se ha reservado para pacientes con historia de dolor pelviano coexistente, tumor anexial, antecedente de endome- triosis operada en forma insuficiente y/o frente al antecedente de falla de tratamientos previos de baja complejidad  .

tp://www.clinicalascondes.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20médica/2010/3%20mayo/8_Endometriosis_Fernandez-8.pdf



martes, 12 de febrero de 2013


Endometriosis
La endometriosis es una enfermedad donde el tipo de tejido que forma el revestimiento del útero (el endometrio) se encuentra fuera del útero. Esta enfermedad ocurre en aproximadamente
una de cada 10 mujeres en edad reproductora. Muchas
mujeres con endometriosis no presentan síntomas o solo
tienen molestias leves. En otras, el dolor es tan intenso que
les impide hacer las actividades normales. La endometriosis también es una de las causas principales de
infertilidad.
Este folleto explica
  • dónde ocurre la endometriosis en el cuerpo
  • quién puede padecer de esta enfermedad
  • los síntomas de endometriosis
  • el diagnóstico
  • el tratamiento


Dónde ocurre la endometriosis
En la endometriosis, las áreas de tejido endometrial (que a menudo se llaman implantes) se encuentran fuera del útero, generalmente dentro de la pelvis y la cavidad abdominal. Los implantes de endometrio- sis aparecen con mayor frecuencia en los siguientes lugares:El peritoneoLos ovariosLas trompas de FalopioLas superficies externas del útero, la vejiga, los uré- teres, los intestinos y el rectoEl fondo de saco (el espacio detrás del útero)Los implantes se pueden desarrollar en las superfi- cies de afuera de los órganos o penetrar más adentro de las paredes de algunos órganos como la vejiga o los intestinos. Los implantes pueden ser muy pequeños o crecer hasta llegar al tamaño de una naranja o incluso ser más grandes. En casos raros, el tejido endometrial se puede hallar en otras partes del cuerpo fuera de la pelvis, como los pulmones.La endometriosis responde a cambios en el estró- geno, una hormona de la mujer. Los implantes pueden crecer y sangrar como lo hace el revestimiento uterino durante el periodo menstrual. El tejido circundante también se puede irritar, inflamar e hinchar. Además, el desprendimiento y sangrado de este tejido cada mes puede producir tejido cicatrizante, denominado adherencias. 

A veces, las adherencias pueden hacerEndometriosisTejido endometrialTrompa de Falopio OvarioÚtero AdherenciasVejiga Vagina La endometriosis puede ocurrir en la superficie de los órganos o dentro de los mismos. Las adherencias se forman del tejido cicatrizante.que los órganos se adhieran entre sí. El sangrado, la inflamación y el tejido cicatrizante pueden causar dolor, especialmente antes y durante la menstruación.Quién puede padecer de endometriosisLa endometriosis se diagnostica con mayor frecuencia en las mujeres de 30–40 años de edad, aunque puede ocurrir en cualquier mujer que tiene la menstruación.

 Las mujeres cuya madre, hermana o hija ha tenido endometriosis tienen una mayor probabilidad de padecer esta enfermedad. Esto indica que la endome- triosis podría ser parcialmente heredada, es decir, que se transmite de los padres a los hijos por medio de los genes. Las mujeres que han tenido hijos tienen una menor probabilidad de tener endometriosis.La endometriosis es comúnmente asociada con la infertilidad. Casi un 40% de las mujeres con infertilidad tienen endometriosis. En casos graves de endometriosis, las trompas de Falopio podrían estar bloqueadas con adherencias o tejido cicatrizante lo cual impide que el óvulo se desplace por la trompa. En casos menos graves, se cree que la inflamación puede perjudicar al espermatozoide o al óvulo. 

La inflamación también puede interferir en el desplaza- miento del espermatozoide y el óvulo por las trompas de Falopio hasta el útero.Los síntomas de endometriosis generalmente desa- parecen o se alivian después de la menopausia. Esto se debe a que después de la menopausia, los ovarios dejan de producir estrógeno. Sin estrógeno, por lo general cesa el desarrollo de la endometriosis y el tamaño de los implantes generalmente disminuye.SíntomasEl síntoma más común de endometriosis es dolor pélvico crónico (a largo plazo), en particular inme- diatamente antes y durante el periodo menstrual. El dolor que ocurre con la menstruación se llama dis- menorrea. 

En las mujeres con endometriosis, la dis- menorrea a menudo empeora con el tiempo. También el sexo puede ser doloroso. Si la endometriosis está presente en los intestinos, las evacuaciones intestina- les pueden ser dolorosas. Si implica la vejiga, puede ser doloroso orinar. Otro síntoma de endometriosis son los sangrados menstruales intensos.Sin embargo, la intensidad del dolor no siempre coincide con la gravedad de la enfermedad. Por ejem- plo, algunas mujeres con dolor leve pueden tener una gran cantidad de implantes y muchas adherencias. Otras con dolor intenso pueden tener una cantidad pequeña de implantes y pocas adherencias. Muchas mujeres con endometriosis no presentan síntomas. 

De hecho, es posible que se enteren de que tienen endometriosis si no pueden quedar embarazadas o al someterse a una cirugía por otro motivo.DiagnósticoSi presenta dolor y otros síntomas de endometriosis, su proveedor de atención médica posiblemente hará primero un examen físico además de un examen pélvico. Muchos de los síntomas de endometriosis son semejantes a los que ocurren con otros problemas, como con el síndrome del colon irritable, problemas con las vías urinarias y con infecciones. Su proveedor de atención médica deberá descartar estas otras causas.La única manera de determinar con certeza si tiene endometriosis es mediante una cirugía. Generalmente se practica una cirugía si el tratamiento con medi- camentos no da resultado o si tiene infertilidad. La cirugía se realiza con mayor frecuencia por lapa- roscopia. 

La laparoscopia implica hacer una pequeña incisión cerca del ombligo. Entonces, un tubo que se llama laparoscopio se introduce por el ombligo hasta el abdomen. El laparoscopio le permite al cirujano ver los órganos pélvicos. A veces, se extrae una pequeña cantidad de tejido durante este procedimiento. Esto se denomina biopsia. Este procedimiento se realiza bajo anestesia.TratamientoEl tratamiento de la endometriosis depende de la gravedad de la enfermedad, sus síntomas y si desea o no tener hijos. 

El tratamiento puede consistir en medicamentos, cirugía, o ambos. Cuando el dolor es el problema principal, generalmente se prueban los medicamentos primero.MedicamentosLos medicamentos que se usan para tratar la endome- triosis consisten en analgésicos y medicamentos hor- monales. Las hormonas pueden retardar el desarrollo del tejido endometrial y evitar la formación de nuevasadherencias. Estos medicamentos generalmente no eliminan el tejido endometrial que ya está presente.Al igual que ocurre con la mayoría de los medica- mentos, muchos de ellos causan efectos secundarios. 

Estos medicamentos tampoco alivian el dolor en todas las mujeres. En muchas mujeres, el dolor regresa cuando se suspenden los medicamentos.Medicamentos antiinflamatorios sin esteroides. En las mujeres con dolor asociado con endometriosis que desean tener hijos, a veces se prueban primero los medicamentos antiinflamatorios sin esteroides. Estos medicamentos pueden aliviar el dolor pero no tratan ninguno de los otros síntomas de endometriosis.Píldoras anticonceptivas. 

Las píldoras anticoncepti- vas que contienen las hormonas estrógeno y proges- tina a menudo se recetan para tratar los síntomas de endometriosis. Estos medicamentos controlan el ciclo menstrual y reducen las áreas de endometriosis. Las píldoras anticonceptivas ayudan a regular los periodos menstruales y pueden aliviar el dolor. Las píldoras de dosis continua (que también se llaman de ciclo exten- dido) son un tipo de píldora anticonceptiva. Estas píldoras reducen el número de periodos que tiene o hacen que cesen por completo. Los efectos secundarios de las píldoras anticonceptivas son dolor de cabeza, sensibilidad en los senos al tacto, náuseas y sangrado irregular. Si estos efectos secundarios ocurren, hable con su proveedor de atención médica. Si una marca de píldora produce efectos secundarios, se puede probar otra marca.Progestinas.

Los métodos anticonceptivos que solo contienen la hormona progestina se pueden usar para reducir las áreas de endometriosis. La progestina se puede administrar como una píldora, una inyección o un implante que se introduce debajo de la piel del brazo. 

El dispositivo intrauterino hormonal tam- bién se ha usado para tratar el dolor asociado con la endometriosis. Algunos posibles efectos secundarios de la progestina son sangrado menstrual irregular, aumento de peso y dolores de cabeza. La inyección puede disminuir la densidad ósea durante los primeros años de uso. Cuando se suspenden las inyecciones, la densidad ósea en la columna vertebral se normaliza para la edad de la mujer al cabo de 2 años, aunque a un ritmo más lento en la cadera. En una pequeña can- tidad de mujeres, pueden ocurrir demoras temporales en la fertilidad después de suspender las inyecciones. Si le preocupan estos efectos secundarios, hable con su proveedor de atención médica.

Agonistas de la hormona liberadora de gonadotro- pina. Estas hormonas reducen los niveles de estrógeno suspendiendo la función de los ovarios. Al hacerlo, se produce un estado a corto plazo parecido a la meno- pausia. Por lo tanto, no tendrá periodos menstruales y no podrá quedar embarazada mientras recibe estos medicamentos.Los agonistas de la hormona liberadora de gonado- tropina pueden administrarse por inyección, implan- tes o rociador nasal. En la mayoría de los casos, se reducen las áreas de endometriosis y se alivia el dolor.Los efectos secundarios de este medicamento son, entre otros, los siguientes:Sofocos (calores)Dolores de cabezaResequedad vaginalReducción en la densidad óseaEl tratamiento con los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina generalmente dura de 3 meses a 6 meses. Algunas mujeres pueden necesitar tratamiento más prolongado. Después de suspend- er estos medicamentos, generalmente se reanudan los periodos menstruales al cabo de 6 semanas a 10 semanas.

Cirugía
Se puede usar una cirugía para aliviar el dolor y mejo- rar la fertilidad. Durante la cirugía, los implantes de endometriosis se podrían extraer ya sea cortándolos o por medio de láser.Después de la cirugía, el dolor se alivia en la may- oría de las mujeres. Sin embargo, los síntomas podrían regresar. Aproximadamente un 40–80% de las mujeres vuelven a tener dolor al cabo de 2 años de la cirugía.

Laparoscopia

Manipulador uterinoEl laparoscopio se introduce a través de un pequeño corte (o incisión) que se hace debajo o dentro del ombligo. El manipulador uterino desplaza los órganos para poder verlos. El laparoscopio proyecta imágenes de los órganos pélvicos en una pantalla.Instrumento quirúrgicoSi fuera necesario, se podrían hacer otras incisiones pequeñas en el abdomen para introducir instrumentos quirúrgicos.Mientras más grave sea la enfermedad, más probable será que vuelva a ocurrir. Es posible que se extienda el período sin dolor tomando píldoras anticonceptivas u otros medicamentos después de la cirugía.Si el dolor es agudo y no se alivia después del tratamiento, se podría considerar una histerectomía como última instancia. Es menos probable que la endometriosis vuelva a ocurrir si también se extraen los ovarios. Si conserva los ovarios, es menos probable que presente otra vez endometriosis si los implantes se extraen a la misma vez que tiene la histerectomía.Después de una histerectomía, dejará de tener periodos menstruales y no podrá quedar embarazada. Si se extraen los ovarios, y todavía no ha tenido la menopausia, presentará algunos efectos por la falta de estrógeno. Estos efectos son semejantes a los que ocur- ren en la menopausia y son, entre otros, sofocos o cal- ores, resequedad vaginal y problemas para dormir. Sin embargo, estos síntomas pueden ser más intensos que los que tendría si estuviera pasando por la menopausia durante varios años, como es normal. También corre el riesgo de sufrir una fractura debido a osteoporosis a una edad más temprana que las mujeres que pasan por el periodo natural de la menopausia. 

Se puede recetar la terapia hormonal para controlar estos síntomas e inquietudes.Sin embargo, hay una pequeña probabilidad de que los síntomas regresen aun después de extraer el útero y los ovarios. Esto se debe a áreas de endometriosisno visibles o que no se pudieron extraer durante la cirugía.

Cómo afrontar la enfermedad

La endometriosis es una enfermedad crónica. Los síntomas de muchas mujeres van y vienen hasta que llegan a la menopausia. Tenga en cuenta que hay distintas opciones de tratamiento y que es buena idea colaborar con su proveedor de atención médica para decidir lo mejor que le convenga.También puede ser útil hablar con otras mujeres que enfrentan esta enfermedad. Pídale a su proveedor de atención médica que le sugiera un grupo de apoyo en su localidad. También podría encontrar recursos en el Internet.A algunas mujeres les ayuda hacer ejercicio o prac- ticar técnicas de relajación regularmente para lidiar con el dolor y las molestias. Estas estrategias pueden ser útiles además de usar medicamentos para aliviar el dolor.

Por último...

La endometriosis puede causar dolor e infertilidad. Sin embargo, a menudo se puede tratar. Es posible que necesite varios tipos de tratamiento. Si tiene síntomas de endometriosis, acuda a su proveedor de atención médica.texto tomado del folleto realizado por The American College of Obstetricians and Gynecologists sobre endometriosis Laparoscopia: Procedimiento quirúrgico mediante el cual se introduce un instrumento que se llama laparoscopio en la cavidad pélvica a través de pequeñas incisiones. El laparoscopio se usa para ver los órganos pélvicos. Se podrían usar otros instru- mentos para practicar cirugías.