martes, 20 de marzo de 2012

ENTENDAMOS LA ENDOMETRIOSIS (4) por el Dr. Ramiro Arguello


¿PORQUÉ LA ENDOMETRIOSIS CAUSA INFERTILIDAD?

En las endometriosis graves es claro que los daños causados producen alteraciones mecánicas como obstrucción de las trompas, adherencias (“pegados” internos entre los diferentes órganos y el tejido graso dentro de la pelvis) en los ovarios, trompas, matriz e intestino.

Sin embargo se ha encontrado que la endometriosis moderada  (Estados I y II), que no tiene estas alteraciones sino únicamente focos endometriosicos discretos, también altera la fertilidad.  Las razones son varias. Por un lado se ha visto que los implantes de endometriosis causan una reacción inflamatoria interna, localizada, que afecta el transporte de espermatozoides, la movilidad de las trompas (dificultando que tomen el óvulo en la ovulación) y el desarrollo del óvulo mismo. También se ha visto que el líquido interno en la pelvis, cuando hay endometriosis, tiene una alta concentración de prostaglandinas que también afecta la movilidad de las trompas y la recogida del óvulo liberado. Es importante señalar que las prostaglandinas pueden causar dolor intenso cuando son liberadas.

ENDOMETRIOSIS Y CANCER

El diagnóstico de endometriosis se asocia con un riesgo incrementado de cáncer de ovario de unas 7 veces sobre la población general (un estudio reciente dice que el riesgo es de solo es de 1.5 mayor que la población general, en la cual es riesgo es de 1; se trata pues de un incremento leve). Sin embargo, la mayoría de los casos se presentaron en mujeres menopáusicas que recibían estrógenos continuamente, práctica que ya no se utiliza ahora.

TRATAMIENTOS

Hay que diferenciar el tratamiento de acuerdo a dos objetivos inmediatos:

Tratamiento para el manejo del dolor

Tratamiento para el manejo de la infertilidad

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL DOLOR EN LA ENDOMETRIOSIS

Por su localización la mayoría de las lesiones endometriósicas son accesibles en la pelvis a través de la laparoscopia. Las lesiones se pueden resecar quirúrgicamente, fulgurar con corriente eléctrica o vaporizar con rayos láser.  Hoy en día es poco frecuente que se requiera abrir a la paciente (laparotomía) para la cirugía, o tener que recurrir a quitar la matriz por este motivo (histerectomía).

Desde los años 90 se sabe que el tratamiento laparoscópico de las lesiones de endometriosis, entre leves y moderadas, mejora en más del 62% de las pacientes, en comparación de solo un 22% cuando se dejan en observación durante seis meses.  Actualmente el control del dolor con la cirugía laparoscópica puede alcanzar el 80% de las pacientes y persistencia en el alivio del dolor por más de un año en el 90% de las mujeres.

En las pacientes en las que vuelve el dolor el tiempo promedio en el que esto ocurre es de 20 meses.

Los endometriomas (quistes de “choclolate”) responden muy poco a los medicamentos y entonces el tratamiento más utilizado es la cirugía. Se recomienda extirpar los quistes y no solo drenarlos, porque así la probabilidad de que reaparezcan es menor, al igual que la reaparición de los síntomas es menos probable y son mejores las probabilidades de embarazo.

El tratamiento definitivo para la endometriosis es la resección de la matriz y los ovarios (histerectomía con ooforectomía bilateral).  Esto lleva a una menopausia inmediata que requiere dar estrógenos para tratarla, y que puede hacer reaparecer la endometriosis en el 3.5% de las  pacientes.

MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR EN LA ENDOMETRIOSIS

Se pueden utilizar muchos medicamentos. La selección de cuál es el que le sirve más a una paciente que a otra es una elección del médico tratante. Entre los que tienen mayores estudios de efectividad están los siguientes:

Antiinflamatorios no esteroideos (como el naproxeno): se usan ampliamente, principalmente en el dolor con las menstruaciones, pero hay estudios en los cuales se ha puesto en duda su utilidad en el control del dolor causado por la endometriosis.

Anticonceptivos orales: en estudios se mostraron un poco menos eficaces que los análogos de la GnGH (GnRHa como el lupron®) en el control del dolor durante la menstruación y tan eficaces como este medicamento (que es bastante costoso) en el control del dolor durante las relaciones sexuales y el dolor en la pelvis. No se han encontrado efectivos en el control del dolor después del tratamiento quirúrgico.  

Danazol: produce atrofia de los implantes de endometriosis. Mejora el dolor incluso cuando no se ha practicado cirugía. Tienen el problema de los efectos secundarios en los que las mujeres pueden presentar efectos androgenizantes (acné, pelo en la cara, engrosamiento de la voz, agrandamiento del clítoris).

Acetato de medroxiprogesterona: es muy utilizada y se ha mostrado efectiva en el control del dolor al utilizarla hasta por seis meses. Efectos secundarios son manchados y retención de líquidos. Es bastante económica.

Gestrinona: es tan efectivo como los agonistas de la GnRH (GnRHa como el Lupron®). Tiene problemas similares al danazol en cuanto a efectos secundarios.

Análogos de la GnRH: Es efectivo en el manejo del dolor en la endometriosis. Aunque la GnRHa (como el Lupron®) se recomienda solo por seis meses porque un mayor tiempo puede llevar a una pérdida del calcio en los huesos como en las pacientes menopáusicas. En casos necesarios se puede llevar este tiempo hasta un año, añadiendo pastillas anticonceptivas con dosis bajas de estrógenos que no alcancen a estimular la endometriosis (también se puede usar este tratamiento combinado desde el primer mes).

Hay estudios serios que muestran que medicamentos como el acetato de medroxiprogesterona, el danazol y la GnRHa alivian el dolor por más de seis meses en el 40% a el 70% de las pacientes.

En el control del dolor causado por la endometriosis profunda localizada entre la vagina y el recto, el dispositivo intrauterino que libera levonorgestrel (mirena®) utilizado por 12 meses se ha visto que mejora el dolor con la menstruación, el dolor en la pelvis y disminuye el tamaño de los implantes endometriósicos. El control del dolor se puede alcanzar en 6 meses asociando GnRHa.

Hay muchos otros medicamentos en investigación pero se carece de estudios que garanticen su efectividad en la endometriosis. Tampoco hay estudios adecuados para evaluar los resultados con medicina tradicional.

Sin embargo, muchas mujeres con endometriosis aseguran que terapias nutricionales y complementarias como reflexología, medicina tradicional china, tratamientos homeopáticos y con diferentes substancias de origen vegetal sí mejoran sus síntomas.  En estos casos la recomendación es no desalentarlas en su uso si la paciente cree que es útil en el manejo de su dolor o incrementa su calidad de vida.

También se recomiendan los grupos de apoyo ya que pueden proveer consejo, soporte y ayuda.

CIRUGIA, INFERTILIDAD Y ENDOMETRIOSIS

 Aunque hay controversia, la tendencia actual es hacer el tratamiento quirúrgico durante la laparoscopia en pacientes con endometriosis leves ya que se ha demostrado una mejor respuesta en la fertilidad en estas pacientes.

Cuando se trata de endometriosis severa las estadísticas muestran que a pesar del tratamiento laparoscópico las posibilidades de embarazo son pobres, excepto si se logra restablecer la anatomía normal en la pelvis, objetivo que no siempre es posible.

Con relación a los quistes de endometriosis (endometriomas o quistes de “chocolate”) la tendencia es resecarlos y no solo drenarlos. Sin embargo hay quienes se oponen diciendo que su resección también quita un número importante de óvulos (en realidad folículos que son como las cápsulas que en los ovarios conservan los óvulos hasta su ovulación) y que esto puede afectar la fertilidad negativamente.

Para la endometriosis moderada se acostumbra hacer un tratamiento conjunto quirúrgico y con medicamentos.

MEDICAMENTOS PARA INFERTILIDAD ASOCIADA A LA ENDOMETRIOSIS

Una revisión actualizada en el 2010 de 25 estudios comparando los resultados obtenidos en pacientes con endometriosis que no habían logrado el embarazo 12 meses después de la cirugía (y por lo tanto se catalogaron como infértiles) y que no recibieron tratamiento medicamentoso para suprimir la ovulación o lo recibieron (danazol, acetato de medroxiprogesterona, gestrinona, anticonceptivos orales dados en forma contínua y GnRHa) no mostró diferencias en resultados de embarazos exitosos entre los dos grupos. Por eso, en la paciente con infertilidad, con endometriosis y con deseos inmediatos de embarazo, no se logran mejores resultados dando tratamiento médico después de la cirugía y se recomienda ahora pasar directamente al manejo de la infertilidad (Hughes E, Brown J, Collins JJ, Farquhar C, Fedorkow DM, Vanderkerchove P. Ovulation suppression for endometriosis for women with subfertility. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD000155. DOI:10.1002/14651858.CD000155.pub2.).

Para una revisión sobre el manejo de la endometriosis Estado I y II les recomiendo el excelente artículo de la Dra Ivonne Díaz y el Dr. Sanabria que pueden encontrar en el siguiente enlace: http://www.scielo.unal.edu.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74342008000300007&lng=pt&nrm=



Con esto terminamos las generalidades sobre lo que es la endometriosis. Para la siguiente entrega les voy a contar sobre cómo se calcula la probabilidad de embarazo espontáneo (sin tratamientos de infertilidad) en una paciente operada por endometriosis.

Cordialmente, Dr. Ramiro Arguello A.  http://www.ramiroarguellomd.com/principal.htm






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